Lokal begrenzter Prostatakrebs – Behandlung je nach Risikogruppe

Ein lokal begrenzter Prostatakrebs ist noch auf die Prostata beschränkt, kann aber unterschiedlich aggressiv und gefährlich sein. Tumoren können ein niedriges, mittleres oder hohes Risiko besitzen, dass sie zurückkehren. Lesen Sie, welche Risikogruppen und Behandlungen es gibt.

Was ist lokal begrenzter Prostatakrebs?

Viele Männer erhalten – oft  im Rahmen der Früherkennung – die Diagnose „lokal begrenzter Prostatakrebs“. Etwa zwei Drittel der Prostatakarzinome werden in einem frühen Stadium diagnostiziert, berichtet das Robert Koch-Institut (RKI).

Lokal begrenzter Prostatakrebs bedeutet, dass der Tumor noch auf die Prostata beschränkt ist. Er hat die Kapsel der Prostata noch nicht durchbrochen und sich noch nicht ins umliegende Gewebe, die Lymphknoten oder in weiter entfernte Organe wie die Knochen, Leber oder Lunge ausgebreitet. Der Prostatakrebs hat also noch nicht gestreut und Fernmetastasen gebildet. Grundsätzlich lassen sich solche Prostatakarzinome schonender behandeln als Tumore, die schneller wachsen.

Prostatakrebs ist aber nicht gleich Prostatakrebs, sondern es gibt erhebliche Unterschiede zwischen diesen Tumoren. Manche sind aggressiv  und wachsen schnell, während sich andere eher „harmlos“ verhalten: Sie entwickeln sich nur langsam oder überhaupt nicht weiter. Dann ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass der Prostatakrebs einem Mann zu Lebzeiten gefährlich wird. Der Volksmund hat dafür zwei treffende Wörter gefunden: „Raubtierkrebs“ und „Haustierkrebs“.

Doch wie finden Ärztinnen und  Ärzte heraus, ob die Gefahr niedrig, mittel oder hoch ist, dass ein lokal begrenzter Prostatakrebs tatsächlich zurückkehrt und weiter wächst? Es gibt verschiedene Faktoren, anhand derer sich dieses Risiko abschätzen lässt. In der Fachsprache heißt es “Progressionsrisiko”. 

Örtlich begrenzter Prostatakrebs: Einteilung in Risikogruppen

Männer mit einem örtlich begrenzten Prostatakrebs können ein niedriges, mittleres oder hohes Risiko für eine Rückkehr des Tumors (Rezidiv) haben. Dafür wird der Prostatakrebs in verschiedene Risikogruppen eingeteilt. Für diese Zuordnung spielen das Stadium, in dem sich das Prostatakarzinom befindet, aber auch der PSA-Wert und die Aggressivität der Tumorzellen (Gleason-Score/ISUP-Gruppe) eine Rolle.

Tumorstadium

Ärztinnen und Ärzte bestimmen zunächst das Stadium, in dem sich der Prostatakrebs befindet. Ein international gebräuchliches System, um die Ausbreitung des Prostatakrebses zu beschreiben, ist die sogenannte TNM-Klassifikation. Die Einteilung in Stadien heißt im Englischen „Staging“. 

Die Tastuntersuchung (digitale rektale Untersuchung, DRU) lässt erste Rückschlüsse darauf zu, wie groß der Tumor ungefähr ist und wo er sich befindet. Allerdings ist die Tastuntersuchung allein viel zu ungenau für die Diagnostik von Prostatakrebs. Daher kommen meist weitere Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren, zum Beispiel der transrektale Ultraschall (TRUS) oder die Magnetresonanztomografie (MRT). 

Auch die Gewebeentnahme (Biopsie) aus dem verdächtigen Bereich der Prostata ist eine wichtige Diagnosemethode. Dabei werden mehrere Gewebeproben aus der Prostata entnommen. Diese analysiert anschließend ein Pathologe oder eine Pathologin feingeweblich im Labor unter dem Mikroskop. Gut- und bösartige Zellen lassen sich so sicher unterscheiden. Auch die Aggressivität und Ausbreitung der Krebszellen sowie besondere Merkmale lassen sich im pathologischen Labor feststellen. Alle Daten werden im pathologischen Befund festgehalten.

Die Buchstaben TNM stehen für:

• T= die Größe und Ausdehnung des Tumors
• N (engl. node = Lymphknoten): Sind Krebszellen in den Lymphknoten nachweisbar?
• M = Metastasen: Sind Fernmetastasen in anderen Organen oder den Knochen vorhanden?

Allgemein gilt: Je höher die Zahl nach den Buchstaben T, N und M ist, desto weiter fortgeschritten ist der Prostatakrebs. Ein lokal begrenzter Prostatakrebs sind laut der TNM-Klassifikation Tumore mit der Bezeichnung T1a bis T2c.

PSA-Wert

Wichtig ist außerdem, wie hoch der Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA-Wert) im Blut ist, aber auch der Verlauf dieses Wertes spielt eine Rolle. Die Bestimmung des PSA-Wertes kommt in der Früherkennung von Prostatakrebs zum Einsatz. Er wird aber auch bestimmt, wenn es Anhaltspunkte für ein Prostatakarzinom gibt. Und schließlich spielt der PSA-Wert eine Rolle, um den Verlauf von Prostatakrebs zu verfolgen und einen Rückfall (PSA-Rezidiv) rechtzeitig zu erkennen.

Gleason-Score/ISUP-Gruppe

Wie aggressiv sind die Krebszellen in der Prostata und wie schnell teilen und vermehren sie sich? Dafür untersucht ein Pathologe oder eine Pathologin die Zellen unter dem Mikroskop. Sichtbar ist, wie sehr die Tumorzellen gesunden Zellen noch ähneln beziehungsweise wie stark sie verändert und gesunden Zellen unähnlich sind. 

Der niedrigste Wert für den Gleason-Score liegt bei 6, der höchste bei 10. Es gilt: Je höher die Zahl, desto aggressiver ist auch der Prostatakrebs. Diese Einstufung heißt „Grading“ in der Fachsprache. 

Auch die ISUP-Gruppe lässt Rückschlüsse auf die Gefährlichkeit des Prostatakarzinoms zu. Die Internationale Gesellschaft für Urologische Pathologie (ISUP) teilt Prostatakarzinome in fünf Gruppen ein. Eine  niedrige ISUP Gruppe bedeutet, dass der Tumor ist wenig aggressiv ist. Je höher die ISUP Gruppe ist, desto aggressiver ist der Prostatakrebs.

Alle Parameter zusammen genommen – Stadium, PSA-Wert und Gleason-Score/ISUP-Gruppe – liefern Anhaltspunkte, mit welcher Wahrscheinlichkeit der Prostatakrebs voranschreiten wird. Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ) fasst die Risikogruppen so in einer Tabelle zusammen:

Prostatakrebsbehandlung – je nach Risikogruppe

Männer mit einem lokal begrenzten Prostatakrebs haben verschiedene Behandlungsmöglichkeiten. Welche Therapie in Frage kommt, hängt vom individuellen Risikoprofil und der Risikogruppe ab. Manchmal kombinieren Ärztinnen und Ärzte auch mehrere Behandlungen miteinander. 

Aktive Überwachung (active surveillance)

Die aktive Überwachung ist laut der neuen Leitlinie „Prostatakarzinom“ jetzt als vorrangige Strategie Männern mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils empfohlen. Dabei kontrollieren Ärztinnen und Ärzte den Prostatakrebs zunächst nur in regelmäßigen Abständen – eine aktive Therapie erfolgt nicht. 

Schreitet das Prostatakarzinom fort, beginnen sie mit der Behandlung. Wichtig: Eine Heilung ist bei der active surveillance noch jederzeit möglich. Dennoch ist aus Studien bekannt, dass viele Männer die aktive Überwachung abbrechen. Ein Grund ist die Angst, dass der Prostatakrebs fortschreitet und sich dann die Heilungschancen verringern.  

Radikale Prostataektomie

Bei einem lokal begrenzt Prostatakarzinom mit mittlerem und hohem Risikoprofil und einer Lebenserwartung von mehr als zehn Jahren sollen Ärztinnen und Ärzte Männern eine radikale Prostatektomie anbieten. Im Rahmen der OP entfernen sie die gesamte Prostata samt bösartigem Tumor, Kapsel und Samenbläschen. An vielen Kliniken operieren Ärztinnen und Ärzte heute mit der Unterstützung eines Roboters. Die Operation besitzt einige Nebenwirkungen, allen voran die Erektile Dysfunktion und Inkontinenz.

Perkutane Strahlentherapie 

Dabei bestrahlen Radiologen und Radiologinnen die Krebszellen von außen über die Haut mit hochenergetischen Strahlen. Diese schädigen das Erbgut (die DNA) von Krebszellen. Im Gegensatz zu gesunden Zellen können sie diese Schäden nicht wieder reparieren – sie sterben ab. 

Brachytherapie

Die Brachtherapie ist eine Strahlentherapie von innen. Es gibt zwei Varianten, die LDR- und HDR-Brachytherapie. Bei der LDR-Brachytherapie verbleiben die Strahlungsquellen in der Prostata und geben über Wochen oder Monate Strahlung ab. Bei der HDR-Brachytherapie werden sie dagegen nach der Behandlung wieder entfernt. 

Fokale Therapien

Fokale Therapien zielen darauf ab, nur den Tumor gezielt zu behandeln. Es wird also nicht die gesamte Prostata, sondern nur ein Teil behandelt. Allerdings muss die langfristige Wirksamkeit der verschiedenen fokalen Therapien noch weiter untersucht werden. Es ist noch nicht ausreichend geklärt, ob sie den Standardtherapien gleichwertig sind. Fokale Therapien beschränken sich deshalb derzeit nur auf örtlich begrenzte Prostatakarzinome mit niedrigem Risiko. 

Watchful Waiting

Für ältere Männer, die noch weitere Grunderkrankungen mitbringen und ein Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom haben, kann die Strategie des Watchful Waiting (Beobachtendes Abwarten) eine Möglichkeit sein. Hier entfallen die intensiven Kontrollintervalle und regelmäßige Biopsien, die es bei der aktiven Überwachung gibt. Die Behandlung erfolgt nur, wenn der Prostatakrebs Beschwerden verursacht. Ziel des Watchful Waitings ist nicht mehr die Heilung des Prostatakarzinoms. 

Hormontherapie

Für Männer, die ein mittleres oder höheres Risiko für eine Rückkehr des Prostatakarzinoms haben, kann die Hormontherapie eine zusätzliche Behandlungsmöglichkeit sein. Die Voraussetzung ist, dass die Krebszellen unter dem Einfluss des Geschlechtshormons Testosteron wachsen.