Knochenmetastasen bei Prostatakrebs – Symptome und Behandlungen

Kno­chen­me­ta­sta­sen bedeu­ten, dass der Pro­sta­ta­krebs schon wei­ter fort­ge­schrit­ten ist. Bei man­chen Män­nern sitzt das Unheil schon bei der Krebs­dia­gno­se in den Kno­chen. Alle Sym­pto­me und Behand­lun­gen, wenn der Pro­sta­ta­krebs in die Kno­chen gestreut hat. Von Ingrid Mül­ler

Kno­chen­me­ta­sta­sen kom­men bei vie­len Män­nern vor, deren Pro­sta­ta­krebs schon in ande­re Orga­ne gestreut hat. Bei etwa 80 Pro­zent der Män­ner mit meta­stasier­tem Pro­sta­ta­krebs haben die bös­ar­ti­gen Tumor­zel­len auch die Kno­chen befal­len. Beson­ders in Gefahr sind die Wir­bel­säu­le, das Becken und der Brust­korb. Bei man­chen Pati­en­ten stel­len Ärz­te die Dia­gno­se „Pro­sta­ta­krebs“ sogar erst, wenn sie auf­grund von Beschwer­den in die Pra­xis kom­men, die auf Meta­sta­sen hin­deu­ten. So ver­spü­ren eini­ge Män­ner zum Bei­spiel Rücken­schmer­zen, die sie sich nicht erklä­ren kön­nen. Die­se kön­nen ein Hin­weis auf Kno­chen­me­ta­sta­sen in der unte­ren Wir­bel­säu­le sein. Auch nach einer (zunächst erfolg­rei­chen) Krebs­be­hand­lung kön­nen sich Toch­ter­ge­schwuls­te in ande­ren Orga­nen bil­den. Ist der Krebs zurück­ge­kehrt, spre­chen Medi­zi­ner von einem Rück­fall. „Rezi­div“ ist der medi­zi­ni­sche Fach­be­griff dafür.

Knochenmetastasen: Knochenstoffwechsel außer Takt

Meta­sta­sen ent­ste­hen, wenn sich die Krebs­zel­len von der Pro­sta­ta aus über die Blut- und Lymph­bah­nen im gesam­ten Kör­per aus­brei­ten. Am häu­figs­ten bil­den sich bei Pro­sta­ta­krebs Kno­chen­me­ta­sta­sen. Die Krebs­zel­len besie­deln zunächst das Kno­chen­mark und atta­ckie­ren schließ­lich auch die Kno­chen­sub­stanz. Sie grei­fen tief in den Kno­chen­stoff­wech­sel ein und ver­än­dern ihn: Dann ver­schiebt sich das aus­ge­klü­gel­te Gleich­ge­wicht zwi­schen kno­chen­auf­bau­en­den und abbau­en­den Pro­zes­sen – und zwar zuguns­ten des Kno­chen­ab­baus. So lösen Meta­sta­sen in den Kno­chen mit der Zeit Kno­chen­schmer­zen aus. Zudem machen sie die Kno­chen insta­bil und brü­chig.

Dane­ben kön­nen bei Pro­sta­ta­krebs Absie­de­lun­gen in der Leber, Lun­ge und im Gehirn ent­ste­hen. Der Pro­sta­ta­krebs ist dann zwar meist nicht mehr heil­bar, aber Ärz­te kön­nen die Beschwer­den lin­dern und das Fort­schrei­ten der Krebs­er­kran­kung brem­sen. Ärz­te suchen übri­gens nur gezielt nach Meta­sta­sen, wenn der PSA-Wert sehr hoch ist oder ein Mann Beschwer­den hat, zum Bei­spiel Kno­chen­schmer­zen. Die Fahn­dung nach Meta­sta­sen ist der­zeit kei­ne Rou­ti­ne im Rah­men der Nach­sor­ge.

Symptome bei Knochenmetastasen: Am häufigsten sind Schmerzen

Die Sym­pto­me bei Kno­chen­me­ta­sta­sen sind oft unspe­zi­fisch und las­sen sich nicht immer sofort genau ein­ord­nen, weil sie auch bei vie­len bei ande­ren Erkran­kun­gen vor­kom­men. Man­che Män­ner bemer­ken jedoch nichts von den Meta­sta­sen in ihren Kno­chen. Anhalts­punk­te dafür, dass sich in den Kno­chen Unheil anbahnt, sind:

Knochenschmerzen

Kno­chen­schmer­zen sind der häu­figs­te Hin­weis auf Meta­sta­sen bei Pro­sta­ta­krebs. Aller­dings tre­ten sie längst nicht bei jedem Mann auf. Der Schmerz­ort hängt davon ab, an wel­cher Stel­le im Kör­per sich die Meta­sta­sen genau gebil­det haben. So deu­ten zum Bei­spiel Rücken­schmer­zen (unte­rer Rücken) auf Meta­sta­sen in der Len­den­wir­bel­säu­le hin. Hüft­schmer­zen, die sich bei kör­per­li­cher Belas­tung ver­stär­ken, kön­nen dage­gen ein Hin­weis auf Meta­sta­sen im Bereich des Ober­schen­kel­kno­chens sein. Die Schmer­zen ent­ste­hen, wenn die Krebs­zel­len die Ner­ven der Kno­chen­haut schä­di­gen und der Kör­per auf­grund der Umbau­pro­zes­se im Kno­chen schmer­z­aus­lö­sen­de Ent­zün­dungs­bo­ten­stof­fe frei­setzt.

Knochenbrüche

Kno­chen­brü­che, die sich nicht durch einen Sturz oder Unfall erklä­ren las­sen, kön­nen ein Anhalts­punkt für Kno­chen­me­ta­sta­sen sein. Manch­mal genü­gen schon gerings­te mecha­ni­sche Ein­wir­kun­gen, zum Bei­spiel ein leich­ter Stoß, um den Kno­chen bre­chen zu las­sen.

Wirbelbrüche

Wenn die Kno­chen­me­ta­sta­sen die Wir­bel­säu­le betref­fen, kön­nen die Wir­bel­kör­per bre­chen und die Ner­ven oder das Rücken­mark ein­quet­schen. Miss­emp­fin­dun­gen (z.B. Krib­beln), Taub­heits­ge­füh­le und Läh­mun­gen kön­nen die Fol­gen sein.

 

Erhöhter Kalziumspiegel

Erhöh­te Kal­zi­um­wer­te im Blut (Hyper­kalz­ämie) kön­nen auf Kno­chen­me­ta­sta­sen hin­deu­ten. Auf­grund der Umbau­pro­zes­se im Kno­chen steigt der Kal­zi­um­spie­gel im Blut an und der Mine­ral­haus­halt gerät aus dem Lot. Dadurch kön­nen vie­le Orga­ne des Kör­pers Scha­den neh­men, zum Bei­spiel die Nie­ren oder das Herz (Herz­rhyth­mus­stö­run­gen). Die Hyper­kalz­ämie ist jedoch bei Kno­chen­me­ta­sta­sen sehr sel­ten.

Störungen im Knochenmark

Stö­run­gen im Kno­chen­mark (Kno­chen­mark­kar­zi­no­se) ent­ste­hen, wenn sehr vie­le Krebs­zel­len das Kno­chen­mark befal­len haben und somit die Blut­bil­dung im Kno­chen­mark gestört ist. Dann feh­len zum Bei­spiel rote Blut­kör­per­chen (Ery­thro­zy­ten) im Blut und es ent­wi­ckelt sich eine Blut­ar­mut (Anämie). Der Orga­nis­mus wird schlech­ter mit Sauer­stoff ver­sorgt und Betrof­fe­ne erle­ben Müdig­keit, Schwin­del und Atem­not. Sel­te­ner man­gelt es an wei­ßen Blut­kör­per­chen (Leu­ko­zy­ten) oder Blut­plätt­chen (Throm­bo­zy­ten). Ins­ge­samt sind Kno­chen­mark­kar­zi­no­sen jedoch sehr sel­ten.

Knochenmetastasen diagnostizieren – so geht der Arzt vor

Ärz­te haben ver­schie­de­ne Mög­lich­kei­ten, Kno­chen­me­ta­sta­sen bei einem Ver­dacht auf die Spur zu kom­men. Die Toch­ter­ge­schwuls­te las­sen sich vor allem anhand bild­ge­ben­der Ver­fah­ren erken­nen, die Auf­nah­men der Kno­chen und umge­ben­der Struk­tu­ren lie­fern. Ärz­te sehen aber nicht nur, ob Meta­sta­sen vor­han­den sind, son­dern auch wie vie­le und wie groß die­se sind. Erkenn­bar ist zudem, wie sta­bil die Kno­chen noch sind. Dar­über hin­aus las­sen sich Meta­sta­sen in ande­ren Orga­nen auf­de­cken. Von die­sen Fak­to­ren hängt die Wahl der The­ra­pie ent­schei­dend ab. Weil kei­ne der fol­gen­den Dia­gno­se­ver­fah­ren 100-pro­zen­tig siche­re Ergeb­nis­se lie­fert, set­zen Ärz­te meist meh­re­re Metho­den ein.

Untersuchungen auf Knochenmetastasen
  • Szin­ti­gra­fie: Radio­lo­gen inji­zie­ren schwach radio­ak­ti­ve Teil­chen in die Blut­bahn. Sie rei­chern sich ver­stärkt in jenen Berei­chen des Kno­chens an, in denen grö­ße­re Umbau­pro­zes­se statt­fin­den. Eine beson­de­re Kame­ra – die Gam­ma­ka­me­ra – regis­triert die abge­ge­be­ne Strah­lung. Dann wer­tet ein PC die Bil­der vom gesam­ten Ske­lett aus – auf einem Szin­ti­gramm sind Kno­chen­me­ta­sta­sen gut zu erken­nen. Ein Video zur Szin­ti­gra­fie fin­den Sie hier »»
  • Rönt­gen­un­ter­su­chung: Sie zeigt, ob und inwie­weit der Kno­chen durch die Meta­sta­sen zer­stört ist.
  • Com­pu­ter­to­mo­gra­fie (CT): Die­se Metho­de arbei­tet eben­falls mit Rönt­gen­strah­len und lie­fert sehr genaue Bil­der aus dem Kör­per­in­ne­ren. Das CT zeigt schon klei­ne­re Ver­än­de­run­gen der Kno­chen. Außer­dem las­sen die Bil­der Rück­schlüs­se auf die Sta­bi­li­tät des Kno­chens und die Aus­deh­nung der Meta­sta­se zu.
  • Magnet­re­so­nanz­to­mo­gra­fie (MRT oder Kern­spin­to­mo­gra­fie): Dabei arbei­ten Radio­lo­gen mit star­ken Magnet­fel­dern und Radio­wel­len. Die MRT lie­fert zusätz­lich Bil­der vom Rücken­mark und den Ner­ven, die sich mit­tels Rönt­gen­strah­len nicht abbil­den las­sen. Ein Video zur MRT bei Pro­sta­ta­krebs fin­den Sie hier »»
  • PET/CT: Hin­ter dem Kür­zel PET steckt die Posi­tro­nen-Emis­si­ons-Tomo­gra­fie, die Radio­lo­gen mit der Com­pu­ter­to­mo­gra­fie kom­bi­nie­ren. Die Bil­der zei­gen die Stoff­wech­sel­ak­ti­vi­tät von Tumor­zel­len (PET) im auf­ge­nom­me­nen Kör­per­be­reich (CT). Die PET-CT ist ein sehr teu­res und auf­wän­di­ges Ver­fah­ren. Und nicht jede Kli­nik besitzt sol­che Gerä­te.
  • Kno­chen­bi­op­sie, wenn der Ursprungs­tu­mor noch unbe­kannt ist. Dabei ent­neh­men Ärz­te eine Gewe­be­pro­be (Biop­sie) aus dem ver­däch­ti­gen Kno­chen­be­reich. Die­se unter­sucht ein Patho­lo­ge anschlie­ßend im Labor unter dem Mikro­skop auf Krebs­zel­len.

Knochenmetasen bei Prostatakrebs behandeln

Es gibt ver­schie­de­nen Mög­lich­kei­ten zur Behand­lung von Kno­chen­me­ta­sta­sen. Wel­che The­ra­pie in Fra­ge kommt, hängt von der Anzahl der Meta­sta­sen, deren Aus­deh­nung und Ihren Beschwer­den ab. Bespre­chen Sie immer alle Behand­lungs­mög­lich­kei­ten gemein­sam mit Ihrem Arzt und ent­schei­den Sie dann zusam­men. Sha­red Decisi­on Making heißt die gemein­sa­me Ent­schei­dungs­fin­dung. Die Behand­lun­gen zie­len dar­auf ab, die Schmer­zen und ande­re Beschwer­den zu lin­dern und die Lebens­qua­li­tät zu ver­bes­sern. Alle Maß­nah­men sind Teil der pal­lia­ti­ven Behand­lun­gen, weil meta­stasier­ter Pro­sta­ta­krebs in der Regel nicht mehr heil­bar ist.

Hormonentzug und Chemotherapie

Die Hor­mon­ent­zugs­the­ra­pie eig­net sich für Män­ner mit Kno­chen­me­ta­sta­sen und  „hor­mon­nai­vem“ Pro­sta­ta­krebs. Das bedeu­tet: Tumor und Meta­sta­sen wach­sen unter Hor­mon­ein­fluss und las­sen sich noch durch den Ent­zug des männ­li­chen Geschlechts­hor­mons Tes­to­ste­ron auf­hal­ten. Ärz­te set­zen die Behand­lung sofort (not­fall­mä­ßig) ein, wenn zum Bei­spiel eine Schä­di­gung des Rücken­marks droht. Aller­dings wird Pro­sta­ta­krebs oft „taub“ für den Hor­mon­ent­zug und wächst dann trotz nied­ri­ger Tes­to­ste­ron­wer­te wei­ter. „Kas­tra­ti­ons­re­sis­ten­ter Pro­sta­ta­krebs“ ist der (unschö­ne) medi­zi­ni­sche Fach­be­griff dafür. Dann kann eine Che­mo­the­ra­pie mit Zell­gif­ten (Zyto­sta­ti­ka) hel­fen, die eben­falls im gesam­ten Kör­per wirkt. Die Hor­mon­the­ra­pie lässt sich auch mit der Che­mo­the­ra­pie kom­bi­nie­ren.

Ein Video zur Hor­mon-Che­mo­the­ra­pie fin­den Sie hier »»

Operation

Eine Ope­ra­ti­on bei Kno­chen­me­ta­sta­sen kommt in Fra­ge, wenn die Gefahr des Kno­chen­bruchs besteht, der Kno­chen schon gebro­chen ist oder Läh­mungs­er­schei­nun­gen bestehen. Ärz­te ver­su­chen, den Kno­chen mit Schrau­ben oder Dräh­ten wie­der zu sta­bi­li­sie­ren. Sie ent­schei­den jedoch immer indi­vi­du­ell von Pati­ent zu Pati­ent, ob eine Ope­ra­ti­on mög­lich und sinn­voll ist.

Bestrahlung

Eine Bestrah­lung über die Haut (per­ku­ta­ne Strah­len­the­ra­pie) wäh­len Radio­lo­gen, wenn nur weni­ge Kno­chen­me­ta­sta­sen – also ein­zel­ne Her­de – nach­weis­bar sind. Die Meta­sta­sen im Kno­chen las­sen sich mit Hil­fe der Strah­len gezielt behan­deln. Sie kommt zum Ein­satz, wenn:

  • das Risi­ko für Kno­chen­brü­che erhöht ist
  • Sie unter Kno­chen­schmer­zen lei­den
  • eine Ope­ra­ti­on die Kno­chen sta­bi­li­siert hat
  • Schä­den an der Wir­bel­säu­le, Quer­schnitts­läh­mung oder Ner­ven­schä­den durch den Druck der Meta­sta­sen dro­hen

Die Bestrah­lung lin­dert die Schmer­zen nach weni­gen Tagen bei mehr als 80 Pro­zent der Män­ner. Bei min­des­tens 50 Pro­zent hält die schmerz­lin­dern­de Wir­kung sechs Mona­te oder sogar län­ger an. Außer­dem sta­bi­li­siert die Strah­len­the­ra­pie den Kno­chen wie­der. Mög­li­che Neben­wir­kun­gen der Strah­len­be­hand­lung sind Übel­keit und Erbre­chen, die sich jedoch heu­te gut mit Medi­ka­men­ten in den Griff krie­gen las­sen.

Radionuklide

Bei einer gro­ßen Anzahl von Kno­chen­me­ta­sta­sen ver­spricht die Bestrah­lung ein­zel­ner Krebs­her­de im Kno­chen kaum Erfolg. Dann bestrah­len Ärz­te die Kno­chen „von innen“ mit Hil­fe soge­nann­ter Radio­nu­kli­de, zum Bei­spiel mit Stron­ti­um-89, Rhe­ni­um-186, Sama­ri­um-153 oder Radi­um 223. Letz­te­res führt sogar zu einer ver­län­ger­ten Über­le­bens­zeit, wenn Sie in einem guten gesund­heit­li­chen All­ge­mein­zu­stand sind und kei­ne Meta­sta­sen im Bauch­raum haben. Wei­te­re Radio­nu­kli­de wie Re-188 und Sn-117 befin­den sich noch in der Erfor­schung.

Ärz­te inji­zie­ren die radio­ak­ti­ven Strah­ler ein­ma­lig ins Blut. Sie wan­dern zu den Kno­chen,  lagern sich dort ein und ent­fal­ten dann ihre Wir­kung direkt vor Ort: Sie schä­di­gen die Krebs­zel­len. Radio­nu­kli­de lin­dern die Schmer­zen bei 60 bis 80 Pro­zent der Män­ner für durch­schnitt­lich zwei bis vier Mona­te. Dane­ben brem­sen die Sub­stan­zen Ent­zün­dun­gen und ver­klei­nern die Meta­sta­sen meist – ganz ver­schwin­den sie in der Regel jedoch nicht. Radio­nu­kli­de kom­men nur zum Ein­satz beim soge­nann­ten „kas­tra­ti­ons­re­sis­ten­ten Pro­sta­ta­krebs“. Das bedeu­tet: Die Krebs­zel­len reagie­ren nicht mehr aus­rei­chend auf den Hor­mon­ent­zug mit Medi­ka­men­ten. Dann wach­sen sie trotz nied­ri­ger Tes­to­ste­ron­wer­te wei­ter.

Sel­ten kom­men bei der The­ra­pie mit Radio­nu­kli­den Übel­keit und Erbre­chen vor. Aller­dings stört die Behand­lung die Blut­bil­dung im Kno­chen­mark. Mye­lo­sup­pres­si­on ist der Fach­aus­druck dafür.

Bisphosphonate und Antikörper

Bis­phos­pho­na­te sind Medi­ka­men­te, die den Kno­chen­ab­bau brem­sen. Ärz­te set­zen die­se Arz­nei­en schon län­ger beim Kno­chen­schwund (Osteo­po­ro­se) ein. Für Män­ner mit Pro­sta­ta­krebs eig­net sich das Bis­phos­pho­nat Zoledron­säu­re, in Kom­bi­na­ti­on mit Vit­amin D. Bis­phos­pho­na­te lin­dern die Schmer­zen, sta­bi­li­sie­ren die Kno­chen und sen­ken die Gefahr, dass sie bre­chen. So emp­feh­len Ärz­te den Ein­satz der Zoledron­säu­re vor­beu­gend zum Schutz der Kno­chen.

Mög­li­che Neben­wir­kun­gen der Medi­ka­men­te sind Nie­ren­funk­ti­ons­stö­run­gen. Sehr gefürch­tet ist die sel­te­ne Neben­wir­kung der Bis­phos­pho­na­te: Schä­den am Kie­fer (Kie­fer­ne­kro­se). Eine gute Mund­hy­gie­ne, ein Besuch bei Ihrem Zahn­arzt und eine even­tu­el­le Zahn­sa­nie­rung vor der Behand­lung sind zur Vor­beu­gung beson­ders wich­tig. Eine Kie­fer­ne­kro­se müs­sen Sie sofort behan­deln las­sen.

In man­chen Fäl­len ist der Anti­kör­per Deno­sum­ab, eben­falls kom­bi­niert mit Vit­amin D, eine Alter­na­ti­ve zu Bis­phos­pho­na­ten. Die Arz­nei eig­net sich auch, wenn Ihre Nie­ren­funk­ti­on ein­ge­schränkt ist. Das Medi­ka­ment bremst die Akti­vi­tät der kno­chen­ab­bau­en­den Zel­len. Auch hier besteht die Gefahr für eine Kie­fer­ne­kro­se und es gel­ten die glei­chen Vor­sichts­maß­nah­men wie bei den Bis­phos­pho­na­ten. Zudem kann Deno­sum­ab einen star­ken Kal­zi­um­man­gel her­vor­ru­fen.

Bis­phos­pho­na­te und der Anti­kör­per Deno­sum­ab sind nur für Män­ner mit kas­tra­ti­ons­re­sis­ten­tem Pro­sta­ta­krebs emp­foh­len.

Schmerztherapie bei Knochenmetastasen

Pro­sta­ta­krebs kann im fort­ge­schrit­te­nen Sta­di­um sehr schmerz­haft wer­den. Das gilt vor allem, wenn sich die Kno­chen­me­ta­sta­sen in der Wir­bel­säu­le gebil­det haben. Der gesam­te Kör­per, Geist und die Psy­che lei­den, wenn ein Mensch Schmer­zen hat. Auch der All­tag und die Lebens­qua­li­tät sind oft erheb­lich ein­ge­schränkt. Des­we­gen ist eine gute Schmerz­the­ra­pie so wich­tig. Es gibt wirk­sa­me Schmerz­me­di­ka­men­te (Analge­ti­ka), die den Schmerz besei­ti­gen oder ihn zumin­dest erträg­lich machen. Grob las­sen sich zwei Grup­pen von Schmerz­mit­teln unter­schei­den:

  • Nicht-Opio­id-Analge­ti­ka: Bei­spie­le für Wirk­stof­fe sind Ace­tyl­sa­li­cyl­säu­re (ASS), Ibu­pro­fen und Diclo­fe­nac, die zur Grup­pe der Nicht­ste­ro­ida­len Anti­rheu­ma­ti­ka (NSAR) gehö­ren. Auch Par­acet­amol und Met­ami­zol sind wirk­sa­me Schmerz­mit­tel. In nied­ri­ger Dosie­rung sind sie oft rezept­frei in der Apo­the­ke oder im Inter­net­ver­sand­han­del erhält­lich.
  • Opi­oi­de sind stär­ke­re Schmerz­mit­tel als Analge­ti­ka. Es gibt schwach wirk­sa­me Opi­oi­de, zum Bei­spiel Code­in, Tili­din oder Tra­ma­dol. Stär­ke­re Opi­oi­de sind zum Bei­spiel Mor­phin, Oxy­codon, Metha­don, Fen­tanyl oder Tapen­tadol. Opi­oi­de unter­lie­gen dem Betäu­bungs­mit­tel­ge­setz und sind ver­schrei­bungs- und rezept­pflich­tig.

Die Schmerz­the­ra­pie ori­en­tiert sich am Stu­fen­sche­ma der Welt­ge­sund­heits­or­ga­ni­sa­ti­on WHO. Wel­che Schmerz­mit­tel zum Ein­satz kom­men, hängt von der Schmerz­stär­ke ab. Ärz­te unter­schei­den zwi­schen schwa­chen, mitt­le­ren und star­ken Schmer­zen. Es gibt also drei Schmerz­stu­fen, bei denen sie jeweils ver­schie­de­ne Schmerz­mit­tel anwen­den, oft als Kom­bi­na­ti­on. Hel­fen also die Medi­ka­men­te nicht mehr aus­rei­chend, wäh­len Ärz­te Schmerz­mit­tel aus der nächst­hö­he­ren Stu­fe.

Neben den Schmerz­mit­teln kom­men meist noch unter­stüt­zen­de Behand­lun­gen zum Ein­satz, etwa pfle­ge­ri­sche Maß­nah­men oder die Phy­sio­the­ra­pie. Je nach Beschwer­den noch wei­te­re Medi­ka­men­te sinn­voll, bei­spiels­wei­se Anti­de­pres­si­va oder Abführ­mit­tel. Wich­tig ist, dass Sie Ihre Schmerz­stär­ke immer mög­lichst genau beschrei­ben. Eine Schmerz­ska­la hilft Ihnen bei der Ein­schät­zung. Dann haben Ärz­te auch die Mög­lich­keit, die Schmerz­the­ra­pie immer wie­der indi­vi­du­ell anzu­pas­sen. So lässt sich oft auch trotz Kno­chen­me­ta­sta­sen eine gute Lebens­qua­li­tät erzie­len.

Quellen

Datum: 13.3.2019

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