Brachytherapie bei Prostatakrebs: Bestrahlung von innen

Bei einer Brachythe­ra­pie implan­tie­ren Ärz­te radio­ak­ti­ve Metall­teil­chen in die Pro­sta­ta und rücken dem Pro­sta­ta­krebs von innen zu Lei­be. Lesen Sie, wie die Brachythe­ra­pie abläuft, für wel­che Män­ner sie sich eig­net und wel­che Neben­wir­kun­gen sie besitzt. Von Ingrid Müller

Bei einer Strah­len­the­ra­pie zer­stö­ren Radio­lo­gen das Krebs­ge­we­be in der Pro­sta­ta mit Hil­fe ener­gie­rei­cher Strah­len. Es gibt zwei Mög­lich­kei­ten, wie sie die Strah­lung ver­ab­rei­chen: Ent­we­der von außen über die Haut (per­ku­ta­ne oder exter­ne Strah­len­the­ra­pie) oder von innen. Dann plat­zie­ren Ärz­te die Strah­len­quel­le inner­halb des Kör­pers in unmit­tel­ba­rer Nähe des Pro­sta­ta­tu­mors oder in das Krebs­ge­we­be selbst. Die inter­ne Strah­len­the­ra­pie heißt auch Brachythe­ra­pie (alt­grie­chisch „brachys“ = kurz, nah).

Wie funktioniert die Brachytherapie?

Als Strah­len­quel­len die­nen radio­ak­ti­ve Sub­stan­zen in Form klei­ner Metall­teil­chen. Die­se sind in win­zi­ge, läng­li­che „Kap­seln“ ver­packt, soge­nann­te Seeds. Sie sind etwa so groß wie Reis­kör­ner. Der Ope­ra­teur pflanzt die Seeds in einem kur­zen Ein­griff in den Tumor oder nahe­lie­gen­des Gewe­be ein. Von dort aus rich­ten die Mini­strah­ler ihre zer­stö­re­ri­sche Ladung kon­ti­nu­ier­lich oder kurz­fris­tig gegen das Krebs­ge­we­be. Die Strah­lung reicht immer nur weni­ge Mil­li­me­ter bis Zen­ti­me­ter weit. Die Lebens­dau­er der radio­ak­ti­ven Sub­stan­zen ist begrenzt und hält immer nur weni­ge Tage bis Wochen an. Dann klingt die Strah­lung wie­der ab. Män­ner müs­sen daher nicht befürch­ten, dass sie dau­er­haft „strah­len“.

Ein wich­ti­ges Ziel der Strah­len­the­ra­pie bei Pro­sta­ta­krebs ist es, das umlie­gen­de, gesun­de Gewe­be so weit wie mög­lich zu scho­nen. Und das gelingt mit der Brachythe­ra­pie beson­ders gut, weil die Strah­len kei­ne lan­gen Umwe­ge neh­men müs­sen, son­dern den Tumor direkt erreichen.

LDR-Brachytherapie und HDR-Brachytherapie – die Unterschiede

Strah­len­ärz­te unter­schei­den zwei Vari­an­ten der Brach­the­ra­pie, die sich in der Höhe der ver­ab­reich­ten Strah­len­do­sis und der Art des radio­ak­ti­ven Strah­lers unter­schei­den. Im Ver­gleich zur Bestrah­lung über die Haut kön­nen Radio­lo­gen jedoch eine höhe­re Strah­len­do­sis wäh­len, weil die Strah­lung weni­ger weit reicht und die Strah­len­quel­le zudem ziel­ge­nau in der Pro­sta­ta sitzt. Aller­dings implan­tie­ren Chir­ur­gen auf­grund der gerin­gen Reich­wei­te oft sehr vie­le Seeds und ver­tei­len sie über die gesam­te Pro­sta­ta. Sonst wür­de die Dosis, wel­che die Krebs­zel­len erreicht, zu gering ausfallen.

LDR-Brachytherapie
Bei der Low-Dose-Rate-Brachythe­ra­pie (LDR-Brachythe­ra­pie) setz­ten Ärz­te Strah­ler mit gerin­ger Reich­wei­te ein. Die Seeds ent­hal­ten die radio­ak­ti­ven Sub­stan­zen Jod-125 oder Pal­la­di­um-103; sie ver­blei­ben im Kör­per. Jod 125 strahlt unge­fähr 60 Tage, Pal­la­di­um-103 etwa 17 Tage. In Deutsch­land kommt über­wie­gen Jod-125 zum Einsatz.
HDR-Brachytherapie
Bei der High-Dose-Rate Brachythe­ra­pie (HDR-Brachythe­ra­pie) pflan­zen­Ärz­te stär­ke­re Strah­len­quel­len in die Pro­sta­ta ein, die sie nach weni­gen Stun­den wie­der ent­fer­nen. Die Metho­de heißt auch Brachythe­ra­pie mit After­loa­ding (deutsch: „Nach­la­de­ver­fah­ren“). Als Strah­len­quel­le dient Iri­di­um-192; es gibt eine sehr hohe Strah­len­do­sis ab und besitzt eine sehr kur­ze Reichweite.

Für welche Männer mit Prostatakrebs eignet sich die Brachytherapie?

Die LDR-Brachythe­ra­pie ist als allei­ni­ge Behand­lung für Män­ner gedacht, deren Pro­sta­ta­krebs noch auf die Pro­sta­ta begrenzt ist (lokal begrenz­tes Pro­statakar­zi­nom). In die­sem Fall hat der Tumor noch nicht in ande­re Orga­ne gestreut und kei­ne Meta­sta­sen gebil­det. Zudem soll­te der Tumor ein nied­ri­ges Risi­ko­pro­fil besit­zen, also wenig aggres­siv und mög­lichst klein sein. Fol­gen­de Bedin­gun­gen soll­ten erfüllt sein, damit die Bestrah­lung von innen in Fra­ge kommt:

  • Der PSA-Wert soll­te unter 10 Nano­gramm pro Liter (ng/l) liegen.
  • Der Glea­son-Score soll­te unter 7 sein (er gibt an, wie aggres­siv der Pro­sta­ta­krebs ist)
  • Das Tumor­sta­di­um beträgt am bes­ten cT1c bis cT2

Für die­se Pati­en­ten ist die LDR-Brachythe­ra­pie eine Alter­na­ti­ve sowohl zur ope­ra­ti­ven Ent­fer­nung der Pro­sta­ta (radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie) als auch zur Strah­len­the­ra­pie über die Haut. Ande­res als lan­ge emp­foh­len, eig­net sich die LDR-Brachythe­ra­pie auch für Män­ner mit einer gro­ßen Pro­sta­ta (der Wert ist nicht mehr auf 60 ml begrenzt).

Strahlentherapie von außen
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Operation bei Prostatakrebs
So läuft die radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie bei Pro­sta­ta­krebs ab.

Besitzt der Pro­sta­ta­krebs dage­gen ein mitt­le­res Risi­ko­pro­fil, geben Ärz­te wei­ter­hin kei­ne Emp­feh­lung für die LDR-Brachythe­ra­pie als allei­ni­ge Krebs­be­hand­lung. Für Män­ner, deren Tumor ein Hoch­ri­si­ko­pro­fil hat, ist die LDR-Brachythe­ra­pie eben­falls nicht als allei­ni­ge The­ra­pie geeig­net. Im Rah­men von Stu­di­en kön­nen Ärz­te sie aber in Kom­bi­na­ti­on mit der Bestrah­lung über die Haut und/oder einer Hor­mon­ent­zugs­be­hand­lung einsetzen.

Bei lokal begrenz­tem Pro­sta­ta­krebs mit mitt­le­rem und höhe­rem Risi­ko­pro­fil pro­fi­tie­ren Män­ner von der HDR-Brachythe­ra­pie. Zu beach­ten ist, dass auf die­se The­ra­pie noch eine Bestrah­lung über die Haut folgt, aller­dings dann mit nied­ri­ge­rer Dosis als sonst. Ob eine zusätz­li­che Hor­mon­ent­zugs­the­ra­pie den Män­nern Vor­tei­le bringt, ist noch unklar.

Wie läuft die Brachytherapie ab?

Der LDR- und HDR-Brachythe­ra­pie gemein­sam ist, dass Pati­en­ten klei­ne Strah­ler implan­tiert bekom­men. Bei der LDR-Vari­an­te ver­blei­ben die Seeds in der Pro­sta­ta und Sie kön­nen direkt nach dem ambu­lan­ten Ein­griff nach Hau­se gehen. Bei der HDR-Metho­de ent­fer­nen Ärz­te die Strah­len­quel­le dage­gen nach kur­zer Zeit wie­der und Sie blei­ben kurz im Kran­ken­haus. Nach etwa einer Woche Pau­se wie­der­ho­len Medi­zi­ner die Strahlenbehandlung.

So funktioniert die LDR-Brachytherapie

Das Ein­pflan­zen der Seeds erfolgt ent­we­der unter einer kur­zen Voll­nar­ko­se oder loka­ler Betäu­bung (regio­na­le Anäs­the­sie, Teil­nar­ko­se) des Unter­leibs. Als Unter­stüt­zung zur geziel­ten Implan­ta­ti­on nut­zen Ärz­te eine spe­zi­el­le Soft­ware, die einen genau­en Implan­ta­ti­ons­plan errechnet.

Zunächst legen Ärz­te einen Bla­sen­ka­the­ter, über den sie ein Kon­trast­mit­tel in die Harn­bla­se ein­brin­gen. Auf dem Rönt­gen- und Ultra­schall­bild kon­trol­lie­ren sie den Ablauf, sodass sie die Bla­se und Harn­röh­re wäh­rend der Seed-Implan­ta­ti­on nicht verletzen.

Die Seeds gelan­gen vom Damm aus mit Hil­fe von fei­nen Hohl­na­deln in die Pro­sta­ta. In die­sen befin­den sich die win­zi­gen radio­ak­ti­ven Metall­teil­chen (meist Jod-125). Die Nadeln zieht der Ope­ra­teur wie­der her­aus, wäh­rend die Seeds in der Pro­sta­ta ver­blei­ben. Ärz­te bezeich­nen die­se Tech­nik oft auch als „Spi­ckung“.

Wich­tig ist die Nach­kon­trol­le der Seeds mit­tels Com­pu­ter­to­mo­gra­fie etwa vier bis sechs Wochen nach der Implantation.

Tipp! Radio­lo­gen emp­feh­len, in den ers­ten Tagen nach der LDR-Brachythe­ra­pie kei­nen engen kör­per­li­chen Kon­takt zu Schwan­ge­ren und Kin­dern zu pfle­gen. Sie müs­sen sich aber auch nicht kom­plett iso­lie­ren! Sie kön­nen Besuch emp­fan­gen, sich im glei­chen Zim­mer mit ande­ren auf­hal­ten, ande­re umar­men oder mit Hand­schlag begrü­ßen. Nach eini­gen Wochen ist die Strah­lung weit­ge­hen abge­klun­gen und Sie sind kei­ne Gefahr mehr für andere.

Das geschieht bei der HDR-Brachytherapie

Für die HDR-Brachythe­ra­pie müs­sen Sie sta­tio­när für eini­ge Tage in eine Kli­nik. Der Ein­griff erfolgt unter ört­li­cher Betäu­bung oder Voll­nar­ko­se. Wie bei der LDR-Brachythe­ra­pie plat­zie­ren Ärz­te zuerst einen Bla­sen­ka­the­ter und dann die Hohl­na­deln an der rich­ti­gen Stel­le in der Pro­sta­ta. Über bild­ge­ben­de Ver­fah­ren wie den Ultra­schall über­prü­fen sie, ob die­se auch rich­tig sitzen.

Dann gelangt das radio­ak­ti­ve Iri­di­um-192 com­pu­ter­ge­steu­ert mit­tels einer Art Robo­ter über die Hohl­na­deln in das Krebs­ge­we­be. Sie sind dabei allein im Raum, aber Ärz­te ver­fol­gen alles am Com­pu­ter mit. Der Ein­griff selbst dau­ert bis zu zwei Stun­den, die Bestrah­lung nur weni­ge Minu­ten. Am Tag nach dem Ein­griff kön­nen Sie nor­ma­ler­wei­se wie­der nach Hau­se. Aller­dings gibt es einen zwei­ten Behand­lungs­ter­min in der Kli­nik, der frü­hes­tens eine Woche nach der ers­ten Brachythe­ra­pie statt­fin­det. In der Regel schließt sich noch eine mehr­wö­chi­ge, exter­ne Strah­len­the­ra­pie über die Haut an.

Tipp! Nach einer HDR-Brachythe­ra­pie sind Sie kei­ne Gefahr für Ihre Mit­men­schen, weil die Strah­len­quel­le wie­der ent­fernt wurde.

Brachytherapie – Vorteile, Risiken und Nebenwirkungen

Die Brachythe­ra­pie ist nur sehr wenig inva­siv. Das heißt, sie kommt ohne chir­ur­gi­sches Mes­ser und gro­ße Schnit­te aus. Aller­dings hin­ter­lässt auch die Brachythe­ra­pie klei­ne Wun­den, die erst abhei­len müs­sen. Bis dahin besteht das Risi­ko, dass die­se blu­ten oder sich ent­zün­den. Ver­let­zun­gen der Harn­röh­re sind im Ver­gleich zur ope­ra­ti­ven Ent­fer­nung der Pro­sta­ta deut­lich sel­te­ner. Posi­tiv ist auch, dass Sie nach der Brachythe­ra­pie meist wie­der schnell nach Hau­se dür­fen. Außer­dem schei­nen Neben­wir­kun­gen wie Inkon­ti­nenz und Erek­ti­le Dys­funk­ti­on sel­te­ner auf­zu­tre­ten als nach der Ope­ra­ti­on der Pro­sta­ta.

Fol­gen­de Neben­wir­kun­gen der Brachythe­ra­pie kön­nen vorkommen:

  • Pro­ble­me beim Was­ser­las­sen, die aller­dings mit der Zeit vor­über­ge­hen. Die Grün­de sind ange­schwol­le­nes Gewe­be und Ent­zün­dungs­re­ak­tio­nen im Harntrakt.
  • manch­mal Ent­zün­dun­gen im Bereich des Darms: Män­ner müs­sen in der Fol­ge häu­fi­ger zur Toi­let­te oder ver­spü­ren Schmer­zen beim Stuhlgang.

Ins­ge­samt besitzt die Brachythe­ra­pie aber nur weni­ge Neben­wir­kun­gen und die meis­ten Män­ner ver­tra­gen sie gut.

Wie wirksam ist die Brachytherapie bei Prostatakrebs?

Ärz­te gehen davon aus, dass sich ein frü­her Pro­sta­ta­krebs mit Hil­fe der Brachythe­ra­pie hei­len lässt. Für bestimm­te Män­ner mit einem Pro­statakar­zi­nom ist sie eine gute Alter­na­ti­ve zur Ope­ra­ti­on oder der exter­nen Bestrah­lung. Stu­di­en, wel­che die­se The­ra­pi­en direkt mit­ein­an­der ver­glei­chen, lie­gen aber nicht vor. Auch wis­sen Ärz­te nicht, wie gut die Brachythe­ra­pie im Ver­gleich zum beob­ach­ten­den Abwar­ten (watch­ful wai­ting) oder der akti­ven Über­wa­chung (active sur­veil­lan­ce) abschnei­det. Dazu gibt es eben­falls kei­ne genau­en Daten.

Wie stellen Ärzte fest, ob die Brachytherapie erfolgreich war?

Die Nach­be­ob­ach­tung ist ein wesent­li­cher Bau­stein bei der Brachythe­ra­pie. Denn der Erfolg stellt sich meist nicht sofort, son­dern erst nach Mona­ten ein – Sie brau­chen also Geduld und einen län­ge­ren Atem.

Den Erfolg der Strah­len­be­hand­lung von innen bestim­men Ärz­te anhand des PSA-Wer­tes. Er sinkt nach einer Strah­len­be­hand­lung jedoch nicht so schnell ab wie nach einer ope­ra­ti­ven Ent­fer­nung der Pro­sta­ta. Bis der PSA sei­nen tiefs­ten Wert erreicht hat, kön­nen meh­re­re Mona­te ver­ge­hen. Die­ser Wert heißt „Nadir“. Die bes­ten Hei­lungs­chan­cen haben offen­bar Män­ner, deren Nadir unter­halb von 0,5 ng/l liegt.

Alles zum PSA-Wert!
Alle Fak­ten rund um den PSA-Wert, den PSA-Test, das PSA-Scree­ning und was ein erhöh­ter PSA-Wert bedeu­ten kann lesen Sie hier. 

Bei vie­len Män­nern tritt nach der Bestrah­lung ein Effekt auf, der die Bewer­tung des Erfolgs kom­pli­zier­ter macht: der soge­nann­te PSA-Sprung (eng­lisch PSA-Boun­ce). Zunächst sinkt der PSA, steigt dann eini­ge Zeit nach dem Ende der Bestrah­lung an und fällt im Anschluss wie­der. Ob die Behand­lung erfolg­reich war, lässt sich also erst nach län­ge­rer Zeit beurteilen.

Ach­tung! Ein kurz­fris­ti­ger Anstieg des PSA-Wer­tes bedeu­tet nicht zwangs­läu­fig, dass der Pro­sta­ta­krebs zurück­ge­kehrt ist und Sie einen Rück­fall erlit­ten haben. Wich­tig ist, dass der PSA-Wert lang­fris­tig einen Trend nach unten zeigt!

Quel­len:

  • Inter­dis­zi­pli­nä­re S3-Leit­li­nie der zur Früh­erken­nung, Dia­gno­se und The­ra­pie der ver­schie­de­nen Sta­di­en des Pro­statakar­zi­noms, April 2018
  • Insti­tut für Qua­li­tät und Wirt­schaft­lich­keit im Gesund­heits­we­sen (IQWIG), www. Gesundheitsinformation.de (Abruf: 7.6.2018)
  • Deut­sches Krebs­for­schungs­zen­trum (DKFZ), www.krebsinformationsdienst.de (Abruf: 7.6.2018)
  • https://www.urologielehrbuch.de/prostatakarzinom_08.html
  • Deut­sche Krebs­ge­sell­schaft e.V., www.krebsgesellschaft.de (Abruf: 7.6.2018)
  • Deut­sche Krebs­hil­fe, Blaue Rat­ge­ber „Strah­len­the­ra­pie“, https://www.krebshilfe.de/fileadmin/Downloads/PDFs/Blaue_Ratgeber/053_0116.pdf
Datum: 7.6.2018
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