Perkutane Strahlentherapie bei Prostatakrebs: Bestrahlung von außen

Die perkutane Strahlentherapie (Radiotherapie) bekämpft Prostatakrebs lokal. Lesen Sie, wie die Bestrahlung von außen über die Haut abläuft, mit welchen Behandlungen sie kombiniert wird, welche Vor- und Nachteile sie hat und welche Nebenwirkungen möglich sind.

Was ist eine perkutane Strahlentherapie?

Die perkutane Strahlentherapie (Radiotherapie)  ist Bestrahlung von außen über die Haut. Diese radioonkologische Behandlung kommt bei vielen Krebsarten zum Einsatz, auch bei Prostatakrebs ist sie eine wichtige Therapiestrategie. Eine andere Variante der Radiotherapie bei Prostatakrebs ist die Bestrahlung von innen, die Brachytherapie. 

Die Strahlentherapie arbeitet mit hochenergetischen elektromagnetischen Strahlen, die Krebszellen lokal abtöten sollen. Ein Linearbeschleuniger erzeugt diese Strahlen.  Sie schädigen das Erbgut (die DNA) der Tumorzellen. Im Gegensatz zu gesunden Zellen können Krebszellen diese DNA-Schäden aber nicht mehr reparieren – sie sterben ab. 

Die Bestrahlung wirkt lokal, ist sehr präzise und soll gesundes Gewebe so gut wie möglich schonen. Sie unterscheidet sich zum Beispiel von einer Chemotherapie oder Hormontherapie, die ihre Wirkung im gesamten Körper entfaltet.

Die Strahlentherapie kombinieren Ärztinnen und Ärzte mit weiteren Krebsbehandlungen, um die „Schlagkraft“ der Therapien zu erhöhen und die Rückfallgefahr zu vermindern. Die Radiotherapie wird zum Beispiel oft mit einer Hormontherapie kombiniert, meist über mehrere Jahre. In manchen Fällen kann die Bestrahlung auch eine Alternative zur Operation (radikale Prostatektomie) sein. Die Wirksamkeit,  Heilungschancen und Nebenwirkungen der Strahlenbehandlung sind ungefähr mit jenen einer Operation vergleichbar. 

Interview “Ein Großteil der Männer kann sich bestrahlen lassen”, erklärt der Strahlentherapeut Prof. Jürgen Dunst im Gespräch mit der Prostata Hilfe.

Wann wird die perkutane Strahlentherapie angewendet?

Die Bestrahlung von außen über die Haut ist in verschiedenen Fällen empfohlen. Sie zielt einmal auf die Heilung ab (kurativ), lässt sich aber auch palliativ einsetzen. Dann soll sie die Beschwerden lindern, das Tumorwachstum bremsen, die Lebensqualität aufrechterhalten und die Lebenszeit verlängern. 

Lokal begrenzter Prostatakrebs mit intermediärem oder hohem Risikoprofil

Empfohlen ist die Radiotherapie bei einem lokal begrenzten Prostatakrebs mit einem mittleren (intermediären) oder hohen Risikoprofil. Das bedeutet, dass:

• das Prostatakarzinom noch auf die Prostata beschränkt ist. Es hat noch nicht in andere Organe und Gewebe gestreut und keine Metastasen gebildet, etwa in den Knochen. 
• das Risiko mittel beziehungsweise hoch ist, das sich der Prostatakrebs ausbreitet, Metastasen im Körper bildet - und somit einen aggressiver Verlauf nimmt. Bei lokal begrenztem Prostatakrebs mit einem niedrigen Risikoprofil wäre diese Wahrscheinlichkeit geringer. Die Strahlentherapie über die Haut ist daher laut der neuen Leitlinie „Prostatakarzinom“ nicht mehr empfohlen, sondern zunächst nur eine aktive Überwachung des Tumors. 

Neben der Bestrahlung ist für Männer mit intermediärem Risiko eine begleitende Hormontherapie über vier bis sechs Monate empfohlen. Sie kann schon vor der Strahlentherapie beginnen. Bei der Entscheidung für oder gegen eine zusätzliche Hormontherapie berücksichtigen Ärztinnen und Ärzte weitere Faktoren, zum Beispiel den Gleason-Score, der Auskunft über die Aggressivität gibt, oder Begleiterkrankungen.

Bei einem lokal begrenzten Prostatakrebs mit hohem Risikoprofil ist ebenfalls eine zusätzliche Hormontherapie über 24 bis 36 Monate empfohlen. Bei der Dauer berücksichtigen Ärztinnen und Ärzte ebenfalls Faktoren wie die Verträglichkeit oder weitere Grunderkrankungen. Die Hormontherapie können Sie bis zu sechs Monate vor der Strahlentherapie beginnen.

Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs

Die perkutane Strahlentherapie kann auch bei einem lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs helfen. Der Tumor hat in diesem Fall schon die Kapsel der Prostata verlassen und sich lokal ausgebreitet. In dieser Gruppe werden Männer mit einem T3 oder T4 Tumor und mit einem Befall der Lymphknoten zusammengefasst. 

Empfohlen ist hier die Kombination mit einer Hormontherapie (hormonablative Therapie), die Sie mindestens 24 bis 36 Monate fortführen müssen. Die genau Dauer der Hormontherapie überlegen Ärztinnen und Ärzte individuell. Sie hängt von verschiedenen Faktoren ab, zum Beispiel von der Verträglichkeit der Medikamente oder von weiteren Begleiterkrankungen. Manche Männer bringen noch zusätzliche Erkrankungen neben dem Prostatakrebs mit. Besprechen Sie dies immer ausführlich mit Ihrem Behandlungsteam. Mit der Hormontherapie können Sie bis zu sechs Monate vor der Strahlentherapie beginnen. 

  Lymphknotenmetastasen

Manchmal sind schon Prostatakrebszellen in die Lymphknoten des Beckens eingewandert. Sie lassen sich entweder operieren (im Rahmen der radikalen Prostatektomie) oder bestrahlen. Ob die zusätzliche Bestrahlung der Lymphabflusswege im Becken Vorteile bringt, ist noch nicht vollständig in Studien geklärt. Die Kombination der Bestrahlung mit einer Hormontherapie über zwei bis drei Jahre ist bei Lymphknotenmetastasen eine Möglichkeit. 

  Rezidiv oder Metastasen

Auch wenn der Prostatakrebs nach einer Behandlung wie der Operation wiederkehrt  (PSA-Rezidiv) ist die Strahlentherapie eine wichtige Behandlungsmöglichkeit. Sie wird  als sogenannte „Salvage“-Bestrahlung (Salvage = engl. Rettung)  durchgeführt. Bei einem metastasierten Prostatakrebs kann die perkutane Strahlenbehandlung Beschwerden aufgrund der Metastasen lindern, zum Beispiel Schmerzen bei Knochenmetastasen.

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Welche Arten der Bestrahlung gibt es bei Prostatakrebs?

Radiologische Fachleute unterscheiden bei Prostatakrebs prinzipiell zwei Möglichkeiten, wie sie die Strahlen verabreichen und gegen das Krebsgewebe richten:

• Perkutane Strahlentherapie: Dabei werden die Strahlen von außen über die Haut auf die Krebszellen gerichtet. “Perkutan” bedeutet “über die Haut”. Bei Prostatakrebs ist diese Form der Strahlentherapie gut erprobt.
• Brachytherapie: Die Bestrahlung erfolgt hierbei von innen. Es gibt verschiedene Varianten der Brachytherapie. Entweder werden niedriger Strahlendosen (Low-Dose-Rate, die Strahlungsquellen verbleiben im Körper) oder höhere Strahlendosen (High-Dose-Rate, die Strahlenquellen werden wieder entfernt) verabreicht. Abgekürzt heißen beide Varianten LDR-Brachytherapie und HDR-Brachytherapie. Die LDR-Variante ist auch ambulant in einer radiologischen Facharztpraxis möglich. 

Bei der perkutanen Strahlentherapie gibt es einige Weiterentwicklungen. Der Standard ist heute die Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT). Sie hat die dreidimensional-geplante, „klassische“ Strahlentherapie weitgehend abgelöst. Die IMRT besitzt einige Vorteile. Sie kann zum Beispiel die Akut- und Spätfolgen der Bestrahlung deutlich vermindern. Bei einer IMRT wird der Tumor aus verschiedenen Richtung bestrahlt. Der Bestrahlungsbereich wird in mehrere Teilbereiche zerlegt und jeder Bereich wird mit einer anderen Dosis bestrahlt. Die Strahlungsintensität variiert also innerhalb der verschiedenen Bestrahlungsfelder. Daher stammt auch der Begriff „intensitätsmoduliert“. So versuchen Ärztinnen und Ärzte, umliegende empfindliche Organe und Gewebe wie den Darm noch besser zu schonen. 

Oft wird die IMRT mit der bildgestützten Radiotherapie (Image Guided Radiotherapy oder IGRT) kombiniert. Sie soll die Genauigkeit der Strahlentherapie weiter verbessern und gesundes Gewebe schonen. Vor der eigentlichen Bestrahlung und immer wieder zwischendurch werden Bilder mittels Computertomografie (CT) aufgenommen. Die Bestrahlung lässt sich so noch besser an die Lage, Füllung oder Verschiebung von Organen anpassen. 

Eine Bestrahlungstechnik, die nach dem Prinzip der IMRT funktioniert, ist die Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT). Dabei rotiert der Linearbeschleuniger um einen Patienten herum. Die Form des Bestrahlungsfeldes und die Strahlendosis werden  während der Rotation kontinuierlich angepasst. Bei der VMAT sind oft kürzere Bestrahlungszeiten möglich. 

Daneben sind noch andere Bestrahlungsformen bekannt, etwa Protonenbestrahlung. Sie ist derzeit nur im Rahmen von klinischen Studien empfohlen. Ihr Stellenwert ist noch nicht ausreichend belegt. Auch die Radiochirurgie ist eine Möglichkeit der Bestrahlung, bei der ein "Messer" aus Strahlen zum Einsatz kommt. Sie kann zum Beispiel bei Metastasen aufgrund des Prostatakarzinoms helfen. 

Noch relativ neu ist ein radioaktives Medikament mit Lutetium-177. Es nutzt das Eiweiß PSMA als „Türöffner“,  um in die Krebszellen zu einzudringen und dort gezielt seine Strahlung abzugeben. Das Medikament ist eine Therapieoption bei fortgeschrittenem, metastasiertem und kastrationsresistentem Prostatakrebs. 

Wie läuft eine Bestrahlung bei Prostatakrebs ab? 

Die Strahlentherapie zählt zu den radioonkologischen Methoden. Ein Linearbeschleuniger erzeugt dabei hochenergetische, elektromagnetische Strahlen und richtet sie von mehreren Seiten präzise auf das erkrankte Gewebe. 

Eine Strahlenbehandlung bei Prostatakrebs erfordert vorab eine genaue Planung. Für jeden Mann erstellen radiologische Fachleute (meist Medizinphysiker) einen individuellen Bestrahlungsplan, der eine präzise Bestrahlung ermöglicht. Zuerst bilden sie die Prostata mit Hilfe der Computertomografie (CT) – einem Röntgenverfahren – genau ab. Dann bestimmen sie die optimale Dosisverteilung für den Tumor und wie sich  Risikostrukturen schonen lassen. Manche Bereiche der Prostata sollen mehr Strahlen abbekommen als andere, während gesundes Gewebe möglichst keine Strahlen erhalten soll.

Per Computer wird die individuelle Strahlendosis errechnet. Die Einheit für die Strahlendosis heißt Gray (abgekürzt Gy). Ziel ist es immer, umliegendes gesundes Gewebe möglichst gut zu schonen. Denn im Becken liegen besonders viele empfindliche Organe, zum Beispiel der Darm. Die Gesamtdosis beträgt bei einer perkutanen Strahlentherapie 74 bis etwa 80 Gray. 

Radiologische Fachleute verabreichen die errechnete Strahlendosis aber nicht auf einmal, sondern in kleinen Portionen oder Fraktionen. Dafür sind mehrere Sitzungen nötig. Üblich sind fünf Sitzungen pro Woche an den Werktagen (Montag bis Freitag) über einen Zeitraum von fünf bis acht Wochen. Es gibt jedoch auch kürzere oder längere Bestrahlungskonzepte, je nach Art und Ausdehnung des Tumors sowie dem allgemeinen Behandlungsplan.

Ablauf und Dauer der Bestrahlung kurzgefasst:

• Die Strahlentherapie wird vorab genau geplant (mittels Computertomografie). Erstellt wird ein Planungs-CT und dann auf Basis dieser CT-Daten ein Bestrahlungsplan.
• Der Bestrahlungsplan wird vorher am Bestrahlungsgerät virtuell simuliert. So wird getestet, ob er wie geplant funktioniert. 
• Für die Bestrahlung nehmen Sie auf einer Behandlungsliege Platz. Sie sind alleine im Bestrahlungsraum, aber das Fachpersonal im Nebenraum hat Sie im Blick und spricht mit ihnen über eine Gegensprechanlage. Ängstigen müssen Sie sich also nicht.
• Innerhalb jedes Bestrahlungsfeldes wird die Strahlendosis individuell angepasst. Oft wird die IMRT mit einer IGRT kombiniert. Dann erfolgt vor jeder Bestrahlung eine erneute Bildgebung (mit CT), um die Genauigkeit der Bestrahlung sicherzustellen.
• Die Strahlentherapie selbst ist schnell vorbei – sie dauert nur wenige Minuten.
• Nach der Bestrahlung sind Sie nicht radioaktiv belastet, wie viele annehmen. Sie sind daher keine Gefahr für Angehörige und Freunde.

Nebenwirkungen im Griff Ein Achtsamkeitstraining kann die Nebenwirkungen der Strahlentherapie dämpfen, ergab eine Studie.

Welche Nebenwirkungen hat eine Strahlentherapie bei Prostatakrebs? 

Wie die Operation besitzt auch die Strahlentherapie einige Nebenwirkungen, die sich auf den Alltag und die Lebensqualität negativ auswirken können. Diese unerwünschten Wirkungen können sich kurz nach der Behandlung entwickeln und wieder abklingen. Manche Einschränkungen bleiben jedoch dauerhaft bestehen oder treten erst Jahre danach als Spätfolgen auf.

Akute Nebenwirkungen der Bestrahlung können sein:

• Hautprobleme: Es können Rötungen (wie bei einem Sonnenbrand), bräunliche Verfärbungen, Reizungen, Entzündungen der Haut im bestrahlten Gebiet auftreten -  es gibt einige Tipps zur Hautpflege, die Ihrer Haut gut tun. 
• Darmbeschwerden: Durchfälle, Entzündungen der Darmschleimhaut, Darmblutungen
• Probleme mit der Harnblase: Die Strahlen lösen Entzündungen an den Schleimhäuten in der Blase und Harnröhre aus; die Folge ist ein verstärkter Harndrang, der sehr unangenehm werden und die Alltagsaktivitäten einschränken kann.

Mögliche Spätfolgen der Strahlentherapie sind:

• Erektile Dysfunktion (Impotenz): Manche Männer entwickeln nach dem Ende der Bestrahlung Erektionsstörungen. Sie sind dann nicht mehr in der Lage, eine Erektion zu bekommen oder aufrechtzuerhalten. Dieses Risiko steigt, wenn Sie zusätzlich zur Strahlentherapie eine Hormontherapie erhalten. Es gibt aber Möglichkeiten, um ein weitgehend normales Sexualleben zu führen.
• Inkontinenz: Einige Männer leiden nach der Strahlentherapie unter Inkontinenz – dabei geht der Harn unkontrolliert ab, was die meisten Männer als äußerst unangenehm empfinden. Die Inkontinenz kann jedoch unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Die einen leiden nur unter dem Harnverlust, wenn sie starken Druck auf die Blase ausüben, etwa beim Husten oder Niesen. Andere Männer sind dagegen dauerhaft inkontinent.
• Chronische Darmbeschwerden: Manchmal klingen die Entzündungen im Darm nicht wieder ab, sondern bleiben dauerhaft bestehen. Auch der Durchfall kann zum ständigen Problem werden, mit dem Männer zu kämpfen haben.

Vorteile und Nachteile der Strahlentherapie 

Besprechen Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin, welche Chancen und Risiken eine Bestrahlung besitzt. Lassen Sie sich alle Vor- und Nachteile ausführlich erklären und fragen Sie nach, falls Sie etwas nicht verstanden haben.

Wesentliche Vorteile der Strahlentherapie sind:

• Kein operativer Eingriff nötig und Organ bleibt erhalten - für manche Männer kann die Bestrahlung eine Alternative zur Operation (radikale Prostatektomie) sein. Ein chirurgischer Eingriff kann Nebenwirkungen wie Blutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen oder eine Thrombose hervorrufen. Zudem sind Männer nach der Entfernung der Prostata zeugungsunfähig. Besonders für jüngere Männer, die eine Familie planen, kann dies ein wichtiges Argument sein.
• Schonender als eine OP – daher auch für ältere Männer geeignet, die oft noch andere Begleiterkrankungen mitbringen.
• Präzise: Die Strahlentherapie nutzt heute moderne Geräte und Techniken (IMRT und IGRT), die  gesundes Gewebe bestmöglich schonen können. Manche Organe im Bauchraum reagieren besonders auf Strahlung, beispielsweise der Darm.
• Ambulant möglich: Die meisten Männer können nach der Bestrahlungssitzung wieder nach Hause gehen und sich dort weiter erholen. Ein Klinikaufenthalt ist meist nicht nötig. 
• Keine Schmerzen: Die Bestrahlung selbst verursacht in der Regel keine Schmerzen. 

Mögliche Nachteile der perkutanen Bestrahlung können sein:

• Nebenwirkungen wie Reizungen, Rötungen, Entzündungen oder Schwellungen der Haut können vorkommen. Außerdem sind Müdigkeit, Abgeschlagenheit, körperliche Schwäche, Störungen der Blasen- und Darmfunktion (z.B. Reizblase, Reizdarm) oder Erektionsstörungen möglich.
• Lange Dauer: Die Strahlentherapie kann sich über viele Wochen erstrecken, in denen Sie täglich an den Werktagen zur Strahlensitzung kommen müssen. Sie brauchen zudem viel Geduld und Durchhaltevermögen.
• Erhöhter Zeitaufwand: Wenn Sie auf dem Land leben, Ihre Anfahrtswege haben oder gesundheitlich nicht gut beieinander sind, kann dies zum Problem werden.
• Langzeitfolgen möglich, zum Beispiel Narben oder chronische Entzündungen im bestrahlten Gebiet
• Meist Kombination mit Hormontherapie – diese kann ebenfalls einige Nebenwirkungen mit sich bringen, die unangenehm sein und die Lebensqualität beeinflussen können.

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