Fokale Therapie bei Prostatakrebs – für welchen Mann?

Die foka­le The­ra­pie behan­delt nicht die gesam­te Pro­sta­ta, son­dern zer­stört gezielt nur die Krebs­her­de. Umlie­gen­des Gewe­be bleibt dage­gen ver­schont. Doch sie eig­net sich offen­bar für weni­ger Män­ner als gedacht. Von Ingrid Mül­ler

Die foka­le The­ra­pie rich­tet sich gezielt gegen bös­ar­ti­ge Tumo­ren in der Pro­sta­ta und zer­stört sie. Weil sie gesun­des Gewe­be schont, fal­len auch die Neben­wir­kun­gen gerin­ger aus als bei ande­ren Pro­sta­ta­krebs­be­hand­lun­gen. Zum Ein­satz kom­men dabei ver­schie­de­nen Ener­gie­for­men – von Medi­ka­men­ten bis Hit­ze oder Käl­te. Mal wird der Tumor licht­emp­find­lich gemacht, mal „ver­kocht“ oder die Krebs­zel­len bekom­men einen „Käl­te­schock“ und ster­ben ab.

Die foka­le The­ra­pie eig­net sich nur für Män­ner mit loka­lem Pro­sta­ta­krebs, bei denen der Tumor noch nicht gestreut hat. Sie ist zwi­schen zwei Stra­te­gien ange­sie­delt – der Ope­ra­ti­on (radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie), bei der Ärz­te die Pro­sta­ta kom­plett ent­fer­nen, und der akti­ven Über­wa­chung (acti­ve sur­veil­lan­ce). Dabei beob­ach­ten und kon­trol­lie­ren sie den Tumor regel­mä­ßig. Sie grei­fen erst dann ein, wenn er wei­ter wächst.

Fokale Therapie: HIFU

Doch zwei Fra­gen lie­ßen sich bis­her nicht zufrie­den­stel­lend beant­wor­ten: Für wie vie­le Män­ner mit Pro­sta­ta­krebs eig­net sich die foka­le The­ra­pie über­haupt? Und wel­ches Poten­zi­al besitzt sie in Zukunft? Neue Ant­wor­ten lie­fer­te jetzt ein For­scher­team um den Uro­lo­gen Dr. Jost von Har­den­berg von der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Mann­heim: Wenn man medi­zi­ni­sche Exper­ten­emp­feh­lun­gen zugrun­de legt, sei die foka­le The­ra­pie nur für weni­ge Män­ner eine Alter­na­ti­ve zu ande­ren Krebs­be­hand­lun­gen. Ihre Ergeb­nis­se ver­öf­fent­lich­ten die For­scher im renom­mier­ten Fach­ma­ga­zin Euro­pean Uro­lo­gy Focus.

Fokale Therapie „ja“ oder „nein“? Die Kriterien

Die Stu­die ana­ly­sier­te die Daten von 2.371 Män­nern, bei denen der Pro­sta­ta­krebs begrenzt und nur auf einer Sei­te nach­weis­bar war. Die Dia­gno­se „Pro­statakar­zi­nom“ stell­ten Ärz­te anhand einer Gewe­be­pro­be (Biop­sie), unter­stützt durch eine mul­ti­pa­ra­me­tri­sche MRT (mpMRT). Ein­ge­schlos­sen wur­den nur Män­ner, die fol­gen­de fünf Kri­te­ri­en erfüll­ten:

  1. ISUP-Gra­de Group ≤ 2: Hin­ter dem Kür­zel ISUP ver­birgt sich die Inter­na­tio­nal Socie­ty of Uro­lo­gi­cal Patho­lo­gy. Die Gesell­schaft hat ver­schie­de­ne Grup­pen von 1 bis 5 defi­niert, die den Glea­son-Score berück­sich­ti­gen und Aus­sa­gen über die Pro­gno­se beim Pro­sta­ta­krebs zulas­sen. Je nied­ri­ger die Zahl ist, des­to güns­ti­ger sind die Hei­lungs­aus­sich­ten.
  2. PSA-Wert ≤ 15 ng/ml
  3. Min­des­tens eine Ver­än­de­rung PI-RADS ≥ 3 (nach der zwei­ten Ver­si­on der PI-RADS-Klas­si­fi­ka­ti­on): Die­se neue Ein­tei­lung basiert auf den Bil­dern der mul­ti­pa­ra­me­tri­schen MRT (mpMRT). Sie gibt für jede Ver­än­de­rung in der Pro­sta­ta an, wie hoch die Wahr­schein­lich­keit eines Pro­statakar­zi­noms ist (auf einer Ska­la von 0 bis 5 von gering bis sehr hoch).
  4. Wenn meh­re­re auf­fäl­li­ge Befun­de in der MRT sicht­bar waren: Nur bei einer Ver­än­de­rung durf­te es sich in der Biop­sie um Pro­sta­ta­krebs han­deln.
  5. Die Lebens­er­war­tung muss­te noch min­des­tens zehn Jah­re betra­gen.

Die For­scher über­prüf­ten anhand ihrer Daten, für wel­che Män­ner die foka­le The­ra­pie – also die Behand­lung ein­zel­ner Tumor­her­de – sowie eine Hemi­a­b­la­ti­on in Fra­ge kamen. Dabei behan­deln Ärz­te nur einen Pro­sta­ta­l­ap­pen. Die Hemi­a­b­la­ti­on ist eine Mög­lich­keit bei ein­sei­ti­gen Tumo­ren, die jedoch etwas grö­ßer sind. Außer­dem bestimm­ten sie, wo genau sich die Tumo­ren in der Pro­sta­ta befan­den. Dies spielt wie­der­um für die gewähl­te Ener­gie­form bei der foka­len The­ra­pie eine Rol­le.

Fokale Therapie – nicht für alle Männer geeignet

Das Ergeb­nis der For­scher dürf­te für vie­le Män­ner mit Pro­sta­ta­krebs wohl eher ernüch­ternd sein. Einen Groß­teil der Krebs­pa­ti­en­ten muss­ten die For­scher von foka­len The­ra­pien aus­schlie­ßen, weil sie die medi­zi­ni­schen Kri­te­ri­en nicht erfüll­ten. Bei man­chen hat­te der Krebs zum Bei­spiel doch bei­de Pro­sta­ta­l­ap­pen befal­len oder die Lebens­er­war­tung lag unter zehn Jah­ren.

Nur für 308 Män­ner (12,8 Pro­zent) kam die foka­le The­ra­pie über­haupt in Fra­ge, wenn die For­scher all­ge­mein aner­kann­te Exper­ten­kri­te­ri­en zugrun­de leg­ten. „Die foka­le The­ra­pie eig­net sich für weni­ger als einen von sie­ben Pati­en­ten“, so die Autoren der Stu­die. Das Natio­nal Can­cer Insti­tu­te hat­te den Pro­zent­satz die­ser Män­ner viel höher geschätzt – näm­lich auf bis zu 25 Pro­zent.  Etwas bes­ser sah es für die Hemi­a­b­la­ti­on aus. Sie war für rund 386 Män­ner (16,1 Pro­zent) eine The­ra­pie­mög­lich­keit. Aber wie­der­um galt: Nur einer von sechs Män­nern war ein poten­zi­el­ler Kan­di­dat dafür.

© Pro­sta­ta Hil­fe Deutsch­land

Ort des Tumors – welche Energieform ist am besten?

Die Krebs­her­de waren bei den Män­nern inner­halb der Pro­sta­ta unge­fähr gleich häu­fig ver­teilt: 31 Pro­zent lagen im vor­de­ren Bereich der Pro­sta­ta (ante­rior), 29 Pro­zent an der Spit­ze (api­kal) und 36 Pro­zent im hin­te­ren Bereich in Rich­tung des Rückens (dor­sal).

Die Wirk­sam­keit der foka­len The­ra­pie hängt aber ver­mut­lich auch vom Ort in der Pro­sta­ta ab, an dem sich der bös­ar­ti­ge Tumor gebil­det hat. Stu­di­en konn­ten zum Bei­spiel zei­gen, dass die The­ra­pie mit hoch­in­ten­si­vier­tem, fokus­sier­ten Ultra­schall (HIFU) bes­ser bei zur Rück­sei­te gerich­te­ten als bei wei­ter vor­ne gele­ge­nen Tumo­ren abschnei­det. Auf­grund die­ser Ver­tei­lung der Tumo­ren in der Vor­ste­her­drü­se gebe es nicht „die eine“ Ener­gie­form für die foka­le The­ra­pie, erklä­ren die Stu­di­en­au­toren.

Ihr Fazit: „Nur eine Min­der­heit der Pro­sta­ta­krebs­pa­ti­en­ten ist ein poten­zi­el­ler Kan­di­dat für die foka­le The­ra­pie. Zudem lässt die Ver­tei­lung der Tumo­ren ver­mu­ten, dass wir ver­schie­de­ne Ener­gie­for­men brau­chen, um eine opti­ma­le Behand­lung mit­tels foka­ler The­ra­pie zu gewähr­leis­ten.“

Fokale Therapie – ein Vorteil sind weniger Nebenwirkungen

Die foka­len Behand­lun­gen ste­hen für Ärz­te und Pati­en­ten schon des­halb im Zen­trum, weil sie weni­ger Neben­wir­kun­gen, Kom­pli­ka­tio­nen und Fol­gen für den Mann bedeu­ten. Die radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie, bei der Ärz­te die gesam­te Pro­sta­ta ent­fer­nen, ist bei vie­len Män­nern mit einer Inkon­ti­nenz und Erek­ti­len Dys­funk­ti­on ver­knüpft. Auch wenn sich bei­de Neben­wir­kun­gen mit der Zeit oft bes­sern – nicht immer ver­schwin­den sie bei allen Män­nern ganz. Sie kön­nen den All­tag, Beruf sowie die Lebens­qua­li­tät und Lebens­freu­de mas­siv stö­ren. Stu­di­en fan­den her­aus, dass die­se Beein­träch­ti­gun­gen sogar noch stär­ker aus­fal­len als bei ande­ren Krebs­ar­ten. Grün­de genug also für den Ein­satz der foka­len The­ra­pie.

 

Fokale Therapien noch im experimentellen Stadium

Gemein­sam ist allen foka­len The­ra­pien, dass sie bös­ar­ti­ge Pro­sta­ta­tu­mo­ren gezielt ange­hen und umlie­gen­des Gewe­be scho­nen. Viel­fäl­tig sind jedoch die Ener­gie­va­ri­an­ten, mit denen Ärz­te dem Pro­sta­ta­krebs zu Lei­be rücken. Die wich­tigs­ten Metho­den sind:

  • Hoch­in­ten­si­vier­ter, fokus­sier­ter Ultra­schall (HIFU) – ent­we­der über den End­darm oder die Harn­röh­re. Ärz­te rich­ten hoch­en­er­ge­ti­schen Ultra­schall gegen die Tumo­re – die Hit­ze zer­stört die Krebs­zel­len.
  • Irrever­si­ble Elek­tro­po­ra­ti­on – Ärz­te gehen mit Stark­strom gegen das Krebs­ge­we­be vor
  • Kryo­the­ra­pie – das Krebs­ge­we­be wird mit Käl­te behan­delt
  • Brachythe­ra­pie – eine Bestrah­lung der Krebs­zel­len von innen mit­tels klei­ner, radio­ak­ti­ver Kügel­chen
  • Radio­fre­quenz­a­b­la­ti­on (RFA) – zum Ein­satz kommt hoch­fre­quen­ter Wech­sel­strom, der die Tumor­zel­len durch Hit­ze zer­stört-
  • Foka­le Laser­a­b­la­ti­on (Laser­in­du­zier­te Ther­mo­the­ra­pie = LITT): Dabei set­zen Ärz­te Wär­me in Form von Laser­licht ein
  • Vasku­lä­re Pho­to­dy­na­mi­sche The­ra­pie (VPT) – Ärz­te inji­zie­ren eine Sub­stanz in die Vene oder Pro­sta­ta, die sich im Tumor anrei­chert. Dann erfolgt eine Bestrah­lung mit ener­gie­rei­chem Licht (Laser­fa­ser), die den Wirk­stoff akti­viert. Sol­che Sub­stan­zen hei­ßen Pho­to­sen­si­bi­li­sa­to­ren. Die Krebs­zel­len wer­den auf die­se Wei­se licht­emp­find­lich gemacht und neh­men Scha­den.

Die­se Vari­an­ten der foka­len The­ra­pie befin­den sich noch im expe­ri­men­tel­len Sta­di­um und Ärz­te wen­den sie bis­her an Kli­ni­ken nur im Rah­men von Stu­di­en an.

Quellen
  • Jost von Har­den­berg, Ange­li­ka Bor­ko­wetz, Fabi­an Sie­gel, Kira Kor­ni­en­ko, Niklas West­hoff, Tobi­as B. Jor­dan, Manue­la Hoff­mann, Mar­tin Dre­r­up, Vere­na Lieb, Kas­ra Tay­moo­ri­an, Mar­tin Schostak, Roman Gan­zer , Tho­mas Höf­ner,  Han­nes Cash, Johan­nes Bru­endl. Poten­ti­al Can­di­da­tes for Focal The­ra­py in Pro­sta­te Can­cer in the Era of Magne­tic Reso­nance Imaging–targeted Bio­psy: A Lar­ge Mul­ti­cen­ter Cohort Stu­dy. Euro­pean Uro­lo­gy Focus, 24.10.2020, ISSN 2405–4569, https://doi.org/10.1016/j.euf.2020.09.015, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2405456920302741 (Abruf: 15.11.2020)
  • Deut­sches Krebs­for­schungs­zen­trum (DKFZ): Behand­lung bei Pro­sta­ta­krebs – expe­ri­men­tel­le The­ra­pien (Abruf: 16.11.2020)

Datum: 19.11.2020

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