Reha bei Prostatakrebs: "Wiederherstellung der Kontinenz besitzt meist höchste Priorität"

Der Urologe Prof. Ullrich Otto erklärt im Interview, was genau in der Reha passiert, wie sie abläuft, was ein Schließmuskeltraining ist und wie es vielen Männern mit Inkontinenz helfen kann. Interview von Ingrid Müller.

Herr Prof. Otto, welche Ziele verfolgen Ärzte in der Reha genau?

Ganz allgemein gesagt: Die Rehabilitation zielt darauf ab, die körperlichen und psychischen Fähigkeiten eines Menschen nach einer Erkrankung oder Verletzung wieder herzustellen. Bei Patienten mit einem Prostatakarzinom sieht dies konkret so aus: Wir behandeln die Funktionsstörungen nach einer Krebstherapie. Nach einer Operation sind dies die Inkontinenz und Erektile Dysfunktion, also die mangelnde Gliedsteifigkeit. Nach der Bestrahlung leiden viele Patienten unter einer Blasenentleerungsstörung und der mangelnden Gliedsteifigkeit. Wir kümmern uns aber auch um die Tumornachsorge nach der Operation. Außerdem wollen wir Krebspatienten nach der Konfrontation mit der Krebsdiagnose wieder psychisch stabilisieren, was uns auch in aller Regel gelingt. 

Die Rehamaßnahme nach einer radikalen Prostatektomie beinhaltet zudem die Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, damit ein Mann wieder am normalen alltäglichen Leben teilhaben kann. Und – sofern er berufstätig ist – besteht unsere Aufgabe darin, einen Mann ins Berufsleben zu reintegrieren. Kurz gesagt: Wir möchten den Patienten körperlich und psychisch so wiederherstellen, wie er vor der Krebsbehandlung gewesen ist.

Drei Wochen in einer Rehaklinik kommen so manchem Mann vielleicht sehr lang vor. Wie hat er sich den Ablauf der Reha vorzustellen? 

Also da muss ich Ihnen entschieden widersprechen! Die Befürchtung, man könne sich in der dreiwöchigen Reha langweilen, braucht wirklich niemand zu haben. Ganz im Gegenteil! Patienten mit einer Krebserkrankung wünschen sich oft noch eine Verlängerung, etwa wenn sie nach einer radikaler Prostatektomie unter einer ausgeprägten Inkontinenz leiden. Sie bedürfen dann einer längeren Behandlung. Für die Wiederherstellung der Kontinenz schöpfen die meisten Männer sämtliche Möglichkeiten aus. Dazu gehört auch ein längerer Aufenthalt in der Reha. Ich schätze, dass in unserer Klinik ungefähr 60 Prozent die Rehabilitationsbehandlung nicht nur drei, sondern vier Wochen in Anspruch nehmen. 

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Und es gibt noch einen weiteren Grund, der gegen die vermeintliche Langeweile spricht. Meiner Erfahrung nach sind die meisten sehr froh, wenn sie sich psychoonkologisch betreuen lassen können. Sie haben so die Möglichkeit, die Diagnose „Krebs“ jenseits ihres normalen sozialen Umfeldes zu verarbeiten. Denn wie schon gesagt: Für viele bedeutet die Krebserkrankung einen Einschnitt in ihre Biografie. Sie müssen deshalb lernen, wieder positiv zu denken und zu handeln. Viele Krebspatienten entwickeln im Zuge ihrer Krankheitsverarbeitung vor Ort eine Strategie, wie ihr Leben in den kommenden Jahren aussehen soll. 

Ein großes Problem für viele Männer ist die Inkontinenz nach der Op – wie können Sie helfen? 

Ja, die Inkontinenz ist in der Tat eine häufige Funktionsstörung nach der radikalen Prostatektomie. Für betroffene Männer ist sie kaum erträglich. Sie müssen sich vorstellen, dass die Inkontinenz einen in aller Regel gestandenen Mann trifft, der im Schnitt 68 Jahre alt ist, auf ein zufriedenes Leben zurückschaut und in der Vergangenheit alles gut im Griff hatte. Aber auf einmal hat er keine Kontrolle mehr über seinen eigenen Körper und kann den Urinverlust nicht beherrschen oder kontrollieren. Natürlich möchte er diese Funktionsstörung nach der Operation so schnell wie möglich behoben wissen. Die Wiederherstellung der Kontinenz besitzt daher für die meisten die höchste Priorität.

Und die Erektionsstörungen, die ja ebenfalls oft vorkommen,  empfinden Männer als weniger störend?

Ich habe die Erfahrung gemacht, dass die Erektile Dysfunktion nach der Operation für viele Männer zunächst ein zwar großes, aber sekundäres Problem ist. Man muss bedenken, dass unser Patient im statistischen Mittel 68 Jahre alt ist. Für die meisten Männer steht die Behandlung der Inkontinenz und die Wiederherstellung der Kontinenz an erster Stelle. Das ist jedenfalls meine persönliche Erfahrung. Anders sieht es natürlich aus, wenn ein Mann nach der Operation bereits kontinent ist. Der Anteil dieser Patienten hat in den letzten Jahren kontinuierlich zugenommen. Dieses Phänomen findet man vor allen Dingen bei jüngeren Männern. Dann spielt die Erektile Dysfunktion erwartungsgemäß eine viel wichtigere Rolle. 

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Welche Möglichkeiten haben Sie, die Erektile Funktion wieder zu verbessern?

Es hängt davon ab, ob der Operateur das sogenannte neurovaskuläre Bündel erhalten konnte. Dieses Bündel aus Nerven und Gefäßen spielt bei der Wiederherstellung der erektilen Funktion eine entscheidende Rolle. Falls es erhalten ist, gibt es eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten um die Erektile Funktion, also die Gliedsteifigkeit, wiederherzustellen. Wenn der Chirurg es nicht erhalten konnte, stehen mechanische Hilfsmittel oder Medikamente zur Verfügung. Sie werden zum Beispiel in den Schwellkörper gespritzt, damit eine Erektion eintritt. Wir entwickeln derzeit eine neue Methode, um die Erektile Funktion wiederherzustellen. Sie ist aber noch nicht ganz spruchreif. 

Physiotherapie, Osteopathie oder Schließmuskeltraining - viele Rehakliniken arbeiten mit multimodalen Therapiekonzepten. Was ist das genau? 

Vielen Dank für diese Frage! Der Begriff ‚multimodales Therapiekonzept‘ ist zwar heute in aller Munde, aber die meisten verwenden ihn aus meiner Sicht nicht richtig. Per Definition ist ein multimodales Therapiekonzept eine therapeutische Vorgehensweise, bei der man unterschiedliche Behandlungsansätze miteinander kombiniert, um so ein optimaleres Ergebnis zu erzielen. 

Ich gebe Ihnen ein Beispiel aus der urologischen Rehabilitation. Ein Patient leidet nach einer radikalen Prostatektomie an einer sogenannten Belastungsinkontinenz, weil der Schließmuskel nach der Op deutlich verkürzt ist. Diese Art der Kontinenz behandeln wir mit unserem Schließmuskeltraining. Wir orientieren uns dabei an der Vorgaben der S3-Leitlinien. Zusätzlich leidet der Patient aber noch unter einer Dranginkontinenz, die die Wiederherstellung der Kontinenz behindert. Die Dranginkontinenz bedarf aber einer medikamentösen Therapie, um sie zu beheben. Indem wir beide Therapien miteinander kombinieren, können wir die Kontinenz in aller Regel komplett wiederherstellen.

Bei Ihnen trainieren Männer nicht den Beckenboden, sondern gezielt den äußeren Schließmuskel. Warum? 

Das ist ziemlich einfach zu beantworten. Es existieren mehrere Gründe dafür. Erstens hat der Operateur bei der radikalen Prostatektomie ja während des chirurgischen Eingriffs nichts am Beckenboden verändert, sondern er musste den äußeren Schließmuskel verkürzen. Warum sollte ein Mann also eine Beckenbodengymnastik durchführen? 

Der zweite Punkt: Neueste anatomische Untersuchungen ergaben, dass der Schließmuskel ein selektiver Muskel ist. Das heißt, dass er eigenständig arbeitet. Er ist vom Beckenboden losgelöst und somit kein Bestandteil dieses Muskelkomplexes. Nur diese eigenständige Funktion des Schließmuskels gewährleistet die Kontinenz. Wir haben deshalb ein neues physiotherapeutisches Konzept entwickelt, das den neuesten Erkenntnissen der Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie Rechnung trägt. Dieses Konzept ist ein Bestandteil der Empfehlungen in den S3-Leitlinien.

Und drittens waren die Ergebnisse der Inkontinenz nach einer radikalen Prostatektomie in der Langzeitbeobachtung ziemlich deprimierend. Befragungen der Männer durch unabhängige Institutionen, also nicht durch die Operateure selbst, zeigten: Noch drei Jahren nach der Op waren rund 60 Prozent aller Männer noch inkontinent. Man hat damals deshalb versucht -  völlig unkritisch - die Inkontinenz mit der Beckenbodengymnastik zu heilen. Allerdings hat diese ein Gynäkologe für die Stressinkontinenz bei Frauen kreiert, und nicht für den Mann. Er besitzt aber eine ganz andere Anatomie des kleinen Beckens. 

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Was ist bei Männern anders als bei Frauen? 

Schon rein anatomisch ist erkennbar, dass sich der untere Harntrakt bei Männern anders darstellt als bei Frauen. Der Mann hat im unteren Harntrakt eine Prostata, eine lange Harnröhre von fünfzehn Zentimetern, Samenblasen und vieles andere noch. Die Frau hat dagegen eine kurze Harnröhre von zwei Zentimetern, eine Gebärmutter und Eierstöcke. Damit liegt es doch auf der Hand, dass wir unterschiedliche Therapiekonzepte zur Wiederherstellung der Kontinenz benötigen. 

Der äußere Schließmuskel lässt sich willentlich steuern. Wie bekommen Männer eine Vorstellung von einem Muskel, den sie weder sehen noch spüren?

In der Tat ist es schwierig, diesen kleinen Schließmuskel zu finden – er ist ungefähr so groß wie der Knopf an meinem Hemd. Uns als „Kopfmenschen“ fällt es meist schwer, diesen kleinen Schließmuskel da unten im kleinen Becken, in dem bisher alles funktioniert hat, zu finden. Das gilt besonders, wenn man ein gewisses Alter hat. 

Ältere Männer haben größere Schwierigkeiten, diesen Schließmuskel zu lokalisieren. Wir führen unsere Patienten deshalb im Rahmen eines umfangreichen Vortrags in die Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des unteren Harntraktes ein. Anhand von Bildern und Videos zeigen wir ihnen, wie sie ihren Schließmuskel zur Kontraktion bringen können. 

Außerdem kann ein Therapeut den Schließmuskel von außen ertasten und dem Patienten auf diese Weise signalisieren, ob er erfolgreich ist. Letztendlich bemerkt der Mann es dann selbst, ob er ihn gefunden hat: Wenn er den selektiven Schließmuskel anspannt und sich der Urinfluss vermindert, dann weiß er, dass er ihn gefunden hat. Trotzdem gelingt es ungefähr 25 Prozent der Patienten nicht, diesen kleinen Schließmuskel zu lokalisieren.

Und dann?

Wir haben ein neues Verfahren entwickelt, um den Männern hier auf die Sprünge zu helfen. Wir bringen ein kleines Instrument in die Harnröhre ein, das mit einer Kamera ausgerüstet ist. Dann zeigen wir dem Patienten seinen Schließmuskel und er kann ihn auf einem großen Monitor sehen. Gemeinsam mit dem Physiotherapeuten und Arzt lernt der Mann jetzt durch eigene Beobachtung – also mit Blick auf den Monitor - seinen Schließmuskel mit der Kraft eines Lidschlages anzuspannen und optimal zu schließen. Dieses Verfahren haben wir gezielt zur Wiederherstellung der Kontinenz nach einer radikalen Prostatektomie konzipiert. Es ist mehrfach mit wissenschaftlichen Preisen ausgezeichnet worden. 

Wie erfolgreich sind Sie mit dem Schließmuskeltraining bei Inkontinenz? 

Ich kann Ihnen leider keine allgemeine Zahl nennen, weil man das differenzieren muss. Es gibt nämlich einen Unterschied zwischen der Inkontinenz nach einer radikalen Prostatektomie und der Inkontinenz nach einer Bestrahlung. 

Bei der Wiederherstellung der Kontinenz nach einer Operation sind wir sehr erfolgreich. In einer Studie konnten wir nachweisen, dass 59 Prozent der behandelten Patienten unsere Rehaklinik kontinent verlassen haben. Diese Erfolgsquote ist erstaunlich, weil sich alle Patienten noch in der Frührehabilitation befanden. Normalerweise wagen wir erst nach einem halben Jahr, eine vorsichtige Prognose zur Wiederherstellung der Kontinenz abzugeben. Und nach einem Jahr ziehen wir Bilanz, was die Inkontinenz betrifft. 

Jene Patienten, die bei Entlassung aus der Rehabilitation noch nicht kontinent sind, erhalten von uns ein individualisiertes Behandlungskonzept. Dieses führen sie zu Hause durch, damit eine Kontinenz eintritt. In einer vorausschauenden Studie haben wir die Hypothese zur Wirksamkeit unseres Behandlungskonzeptes überprüft. Wir konnten zeigen, dass wir mit diesem statistisch hochsignifikant bessere Ergebnisse erzielen als in der Vergleichsgruppe, die dieses nicht erhalten hatte. 

Dagegen haben Männer, deren Prostata bestrahlt wurde, keine typische Stressinkontinenz, sondern eine Blasenentleerungsstörung. Die Strahlen ziehen nämlich auch die Blase in Mitleidenschaft. Viele Patienten bekommen eine Blasenentzündung aufgrund der Bestrahlung. Wir Ärzte sprechen von einer radiogenen Zystitis. Die Patienten verspüren ein ständiges Dranggefühl, obwohl die Blase noch nicht gefüllt ist. Ist das Krankheitsbild besonders ausgeprägt, kann sich zusätzlich eine Inkontinenz entwickeln. Diese können wir wiederum mit dem Schließmuskeltraining positiv beeinflussen. Die Drangsymptomatik behandeln wir dagegen vorwiegend mit Medikamenten, die wir manchmal auch in die Harnblase einbringen.

Daneben haben einige Männer aber noch andere Gesundheitsprobleme, etwa eine Fatigue oder körperliche Schwäche. Was tun Sie in diesem Fall? 

Das Fatigue-Syndrom, bei dem ein Mensch chronisch erschöpft ist, kommt in der Tat sehr häufig oft. Wir finden es vorwiegend bei Männern, die eine Strahlentherapie der Prostata erhalten haben. Zwischen 70 und 90 Prozent der bestrahlten Patienten sind davon betroffen. Der Standard in der Klinik besteht in einer Kombination aus psychoonkologischer Unterstützung und einem speziell entwickelten physiotherapeutischem Behandlungskonzept. Eine Studie an unserer Klinik zeigte, dass wir das Fatigue-Syndrom durch diese Therapiekombination sehr deutlich reduzieren können.

Operierte Patienten leiden dagegen unter körperlichen Leistungseinbußen. Die Gründe dafür sind vielfältig. Es könnte zum Beispiel ein Blutverlust durch die Operation dahinter stecken. Bei Männern, deren Laborwerte in Normbereich liegen, setzen wir Massagen, Wärmeanwendungen, Wechselduschen und eine gezielte Physiotherapie ein, um die körperliche Leistungsfähigkeit wiederherzustellen.