Bestrahlung nach Prostatakrebs-Op? Kann zunächst warten

Die Bestrah­lung direkt nach einer Pro­sta­ta­krebs-Op soll die Rück­fall­ge­fahr ver­rin­gern. Eine Ana­ly­se von drei Stu­di­en ergab jetzt, dass sich eini­ge Män­ner die Strah­len­the­ra­pie zunächst erspa­ren kön­nen – und damit auch die Neben­wir­kun­gen. Von Ingrid Mül­ler

Ärz­ten gelingt es heu­te dank ver­bes­ser­ter Früh­erken­nung oft, einen Pro­sta­ta­krebs im frü­hen Sta­di­um zu dia­gnos­ti­zie­ren. Dann ist der Tumor noch auf die Pro­sta­ta beschränkt oder nur lokal fort­ge­schrit­ten. Es las­sen sich jeden­falls kei­ne Meta­sta­sen in ent­fern­ten Orga­nen wie den Kno­chen, der Leber oder Lun­ge nach­wei­sen. Bei die­sen Män­nern ist der Pro­sta­ta­krebs prin­zi­pi­ell voll­stän­dig heil­bar. Als Krebs­the­ra­pien kom­men hier ent­we­der eine Ope­ra­ti­on (radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie) oder eine Strah­len­the­ra­pie in Fra­ge. Man­chen Män­nern raten Ärz­te nach der Ope­ra­ti­on zusätz­lich zu einer Bestrah­lung. Sie soll das Risi­ko für einen Rück­fall (Rezi­div) sen­ken.

Bis­lang ist jedoch eine Fra­ge offen geblie­ben und wur­de kon­tro­vers dis­ku­tiert – näm­lich wel­cher Zeit­punkt opti­mal für die Bestrah­lung nach der Op ist. Soll sich die Strah­len­the­ra­pie direkt an die radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie anschlie­ßen (adju­van­te Radio­the­ra­pie)? Oder kön­nen Ärz­te sie solan­ge auf­schie­ben, bis sich der PSA-Wert erneut erhöht (Sal­va­ge (Rettungs)-Radiotherapie)? Ein stei­gen­der PSA-Wert gilt als Hin­weis dar­auf, dass der Pro­sta­ta­krebs wie­der wächst.

Strahlentherapie

Bestrahlung: Aufschieben bedeutet kein Risiko

Eine Meta­ana­ly­se von drei Stu­di­en lie­fer­te jetzt eine aus­sa­ge­kräf­ti­ge Ant­wort: Bei vie­len Män­nern kann die Bestrah­lung erst ein­mal war­ten – und damit tre­ten eini­ge unan­ge­neh­me Neben­wir­kun­gen erst gar nicht auf. Über einen Zeit­raum von fünf Jah­ren bedeu­te­te das Auf­schie­ben der Radio­the­ra­pie eine genau­so hohe Frei­heit von Rück­fäl­len wie die sofor­ti­ge Bestrah­lung nach der Op. Aller­dings soll­ten sich Män­ner eng­ma­schig in regel­mä­ßi­gen Abstän­den kon­trol­lie­ren las­sen, raten die Stu­di­en­au­toren.

Dr. Clai­re Vale, die Lei­te­rin der Meta­stu­die vom Uni­ver­si­ty Kings Col­le­ge Lon­don, sagt: „Unse­re Ergeb­nis­se las­sen ver­mu­ten, dass Män­ner mit lokal begrenz­tem oder ört­lich fort­ge­schrit­te­nem Pro­sta­ta­krebs die Strah­len­the­ra­pie nach der Ope­ra­ti­on zunächst gefahr­los auf­schie­ben und sich somit die Neben­wir­kun­gen erspa­ren kön­nen. Die Bestrah­lung ist nur dann not­wen­dig, wenn es Anzei­chen dafür gibt, dass der Krebs zurück­ge­kehrt ist.“ Exper­ten soll­ten die Leit­li­ni­en, wel­che die Stan­dards für die Pro­sta­ta­krebs­be­hand­lung fest­set­zen, auf der Basis die­ser drei neu­en Stu­di­en aktua­li­sie­ren, so die Emp­feh­lung.

Strahlentherapie – direkt nach der Op oder erst bei PSA-Anstieg?

Die Autoren nah­men in ihrer Meta­ana­ly­se drei Stu­di­en unter die Lupe. In die­se waren Daten von Krebs­zen­tren aus Frank­reich, Aus­tra­li­en, Neu­see­land, Groß­bri­tan­ni­en, Cana­da, Däne­mark und Irland ein­ge­flos­sen. Alle hat­ten unter­sucht, wel­ches der bes­te Zeit­punkt für die Strah­len­the­ra­pie nach einer radi­ka­len Pro­sta­tek­to­mie ist.

Ins­ge­samt nah­men an den drei Stu­di­en 2.153 Män­ner teil, die an Pro­sta­ta­krebs erkrankt waren und sich einer radi­ka­len Pro­sta­tek­to­mie unter­zo­gen hat­ten. Im Schnitt waren sie 65 Jah­re alt. Bei den meis­ten Män­nern (78 Pro­zent) hat­te der Pro­sta­ta­krebs einen Glea­son-Score 7. Die­ser lässt Rück­schlüs­se auf die Aggres­si­vi­tät des Pro­sta­ta­kreb­ses zu. Die For­scher beob­ach­te­ten die Män­ner über einen Zeit­raum von min­des­tens fünf Jah­ren.

Die Pro­ban­den wur­den per Zufalls­prin­zip in zwei Grup­pen ein­ge­teilt: 1.075 Män­ner erhiel­ten eine adju­van­te Strah­len­the­ra­pie direkt nach der Ope­ra­ti­on. Bei den ande­ren 1.078 Män­ner wur­de die Bestrah­lung dage­gen zunächst auf­ge­scho­ben. Erst wenn der PSA-Wert ange­stie­gen war und es damit Anzei­chen für einen Rück­fall gab, beka­men sie eine Radio­the­ra­pie. Nur 421 Män­ner (39 Pro­zent) muss­ten sich wegen eines PSA-Anstiegs die­ser Sal­va­ge-Radio­the­ra­pie unter­zie­hen. Die ande­ren konn­ten sich die Bestrah­lung erspa­ren – und damit auch die Neben­wir­kun­gen.

Das Fazit der Autoren: Die rou­ti­ne­mä­ßi­ge Strah­len­be­hand­lung nach der Ope­ra­ti­on bringt nach fünf Jah­ren kei­ne Vor­tei­le im Ver­gleich zur nach hin­ten gescho­be­nen Bestrah­lung. Das rück­fall­freie Über­le­ben der Män­ner ließ sich so bezif­fern: 89 Pro­zent in der Grup­pe mit der adju­van­ten Bestrah­lung und 88 Pro­zent in der Sal­va­ge-Grup­pe.

PSA-Rezidiv

Prostata Hilfe Deutschland: Illustrationsbild - Medizinerhand mit blauem Handschuh hält im Labor eine BlutprobeLesen Sie, wie Ärz­te einen Rück­fall anhand des PSA-Wer­tes erken­nen kön­nen!

Studie „RADICALS-RT“ zur Bestrahlung – Ergebnisse

Die größ­te der drei Stu­di­en (RADICALS-RT) wur­de im renom­mier­ten Fach­ma­ga­zin The Lan­cet ver­öf­fent­licht. Dar­an nah­men 1.396 Män­ner teil, die durch­schnitt­lich 65 Jah­re alt waren und etwa über fünf Jah­re beob­ach­tet wur­den. 697 die­ser Män­ner erhiel­ten eine Strah­len­the­ra­pie im Anschluss an die Ope­ra­ti­on. Bei 699 Män­nern war­te­ten die For­scher erst ein­mal ab.

Fol­gen­des kam bei der Stu­die her­aus:

  • Die Bestrah­lung war in bei­den Grup­pen gleich wirk­sam – und zwar unab­hän­gig davon, ob sie direkt nach der Op oder erst beim Anstieg des PSA-Wer­tes zum Ein­satz kam.
  • Män­ner, die sich direkt nach der Op einer Bestrah­lung unter­zo­gen, erleb­ten häu­fi­ger Neben­wir­kun­gen als jene Män­ner mit der auf­ge­scho­be­nen Bestrah­lung. Dazu gehör­ten ein ver­min­der­ter Harn­fluss und Blut im Urin.

Prof. Chris Par­ker vom The Roy­al Mars­den NHS Foun­da­ti­on Trust and Insti­tu­te of Can­cer Rese­arch in Lon­don, der Erst­au­tor der Stu­die, sagt: „Es gibt jetzt star­ke Argu­men­te dafür, dass das Beob­ach­ten der Stan­dard nach der Ope­ra­ti­on sein soll­te. Die Strah­len­the­ra­pie soll­ten wir erst dann anwen­den, wenn der Krebs zurück­kehrt. Die gute Nach­richt ist, dass wir in Zukunft vie­len Män­nern die Neben­wir­kun­gen der Radio­the­ra­pie erspa­ren kön­nen.“ Dazu gehör­ten allen vor­an die Inkon­ti­nenz und eine ver­eng­te Harn­röh­re, die das Was­ser­las­sen oft erschwert. Zwar kön­nen sol­che Pro­ble­me auch schon nach der Ope­ra­ti­on auf­tre­ten, aber das Risi­ko ist noch höher, wenn Ärz­te oben­drein die Strah­len ver­ab­rei­chen.

Nicht mög­lich ist es bis­her, die Lang­zeit­wir­kung bei­der Behand­lungs­stra­te­gien zu bestim­men. So ist es unklar, ob sich die Aus­brei­tung des Pro­sta­ta­kreb­ses dadurch ver­hin­dern lässt. Die­sen Punkt wol­len die For­scher jetzt wei­ter unter­su­chen.

GETUG-AFU 17“-Studie zur Bestrahlung – Ergebnisse

Die zwei­te ana­ly­sier­te Stu­die war eine Unter­su­chung namens GETUG-AFU 17. Ihre Ergeb­nis­se wur­den im Fach­blatt The Lan­cet Onco­lo­gy ver­öf­fent­licht. Teil­neh­mer waren 424 Män­ner mit durch­schnitt­lich 64 Jah­ren aus 46 ver­schie­de­nen Kran­ken­häu­sern in Frank­reich. Auch die­se Män­ner teil­ten die For­scher zufäl­lig einer von zwei Grup­pen zu: Die einen erhiel­ten die Radio­the­ra­pie direkt nach der Op, bei den ande­ren war­ten die Ärz­te ab. Sie wur­den mit der Bestrah­lung erst aktiv, wenn es Hin­wei­se auf einen Rück­fall gab. Alle erhiel­ten zudem kurz­zei­tig eine Hor­mon­the­ra­pie, um das Wachs­tum und die Ver­meh­rung von Krebs­zel­len zu ver­hin­dern.

Einen Vor­teil zwi­schen der Bestrah­lung direkt nach der Op im Ver­gleich zur Sal­va­ge-Bestrah­lung konn­ten die For­scher auch hier nicht aus­ma­chen. Das Fünf-Jah­res-Über­le­ben ohne Rück­fall lag bei 92 Pro­zent (adju­vant) bezie­hungs­wei­se 90 Pro­zent (Sal­va­ge). Aller­dings erleb­ten Män­ner mit der adju­van­ten Strah­len­the­ra­pie mehr Neben­wir­kun­gen als jene mit einer frü­hen Sal­va­ge-Bestrah­lung (87 ver­sus 44 Pro­zent).

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RAVES-Studie“ zur Bestrahlung – Ergebnisse

Die drit­te aus­ge­wer­te­te Stu­die ist die soge­nann­te RAVES-Stu­die, deren Ergeb­nis­se eben­falls im Fach­jour­nal The Lan­cet Onco­lo­gy ver­öf­fent­licht wur­den. An die­ser klei­ne­ren Stu­die, die an 32 onko­lo­gi­schen Zen­tren in Aus­tra­li­en und Neu­see­land durch­ge­führt wur­de, nah­men 333 Män­ner mit Pro­sta­ta­krebs teil. Alle hat­ten sich einer radi­ka­len Pro­sta­tek­to­mie unter­zo­gen und besa­ßen ein bestimm­tes Risi­ko für einen Rück­fall. Die­se Gefahr berech­ne­ten die For­scher anhand fein­ge­web­li­cher Kri­te­ri­en. Maß­geb­lich war, ob die Op-Rän­der noch Krebs­zel­len ent­hiel­ten bezie­hungs­wei­se sich der Krebs über die Gren­zen der Pro­sta­ta hin­aus aus­ge­dehnt hat­te.

Alle Män­ner waren kör­per­lich in einem guten All­ge­mein­zu­stand. Die For­scher teil­ten die Pro­ban­den wie­der nach dem Zufalls­prin­zip in zwei Grup­pen ein:

  • 166 Män­ner erhiel­ten inner­halb von sechs Mona­ten nach der radi­ka­len Pro­sta­tek­to­mie eine Bestrah­lung.
  • 167 Män­ner beka­men eine früh­zei­ti­ge Strah­len­the­ra­pie inner­halb von vier Mona­ten, sobald ihr PSA-Wert 0,2 ng/ml über­stieg.

Die Bestrah­lung des Pro­stata­bet­tes war in bei­den Grup­pen gleich (64 Gray in 32 Frak­tio­nen). Eine Hor­mon­ent­zugs­be­hand­lung erhielt kei­ner der Män­ner. Im Schnitt beob­ach­ten die For­scher die Män­ner rund sechs Jah­re.

Die Ergeb­nis­se:

  • 84 der 167 Män­ner aus der „Sal­va­ge-Grup­pe“ (ca. 50 Pro­zent) muss­ten sich wegen anstei­gen­der PSA-Wer­te einer Strah­len­the­ra­pie unter­zie­hen.
  • Die Rezi­div­frei­heit über fünf Jah­re lag in der Grup­pe mit der Bestrah­lung direkt nach der Op bei 86 Pro­zent. In der Grup­pe, bei der Ärz­te erst den PSA-Anstieg abge­war­tet hat­ten, betrug sie bei 87 Pro­zent.
  • Auch bei den Neben­wir­kun­gen schnitt die auf­ge­scho­be­ne Bestrah­lung bes­ser ab. Nur 54 Pro­zent der Män­ner aus die­ser Grup­pe hat­ten Neben­wir­kun­gen, die den Uro­ge­ni­tal­trakt betra­fen, zum Bei­spiel Pro­ble­me beim Was­ser­las­sen. Bei der Bestrah­lung gleich nach der Op erleb­ten dage­gen unge­fähr 70 Pro­zent der Män­ner Neben­wir­kun­gen im Harn­trakt. In bei­den Grup­pen etwa gleich hoch waren die Neben­wir­kun­gen auf den Magen-Darm-Trakt (10 ver­sus 14 Pro­zent).

Die Sal­va­ge-Radio­the­ra­pie lie­fert ver­gleich­ba­re Ergeb­nis­se wie die adju­van­te Bestrah­lung“, kom­men­tiert Prof. Ste­pha­nie E. Combs, Pres­se­spre­che­rin der Deut­schen Gesell­schaft für Radio­on­ko­lo­gie (DEGRO). Eine Bestrah­lung bei Bedarf – also bei einem PSA-Anstieg – sei nur bei jedem zwei­ten Mann nötig gewe­sen. „Sie erspar­te also prak­tisch der Hälf­te der Pati­en­ten eine Bestrah­lung des Pro­stata­bet­tes – und die damit ver­bun­de­nen Neben­wir­kun­gen“, so Combs wei­ter. Wich­tig sei es daher, bei jedem Mann indi­vi­du­ell vor­zu­ge­hen und je nach Risi­ko­fak­to­ren die Ent­schei­dung für eine Bestrah­lung direkt nach der Op zu tref­fen. Combs: „In man­chen Fäl­len kann ein abwar­ten­des Ver­hal­ten mit einer Sal­va­ge-Bestrah­lung bei PSA-Anstieg genau so effek­tiv sein. “

Wich­tig ist noch ein wei­te­rer Punkt in der Stu­die: Die Män­ner erhiel­ten sehr bald nach dem Anstieg des PSA-Wer­tes über 0,2 ng/ml die Sal­va­ge-Radio­the­ra­pie, näm­lich bin­nen vier Mona­ten. Prof. Rai­ner Fiet­kau erklärt: „Wir wis­sen, dass sich die Pro­gno­se der Pati­en­ten ver­schlech­tert, wenn die PSA-Wer­te bei Beginn der Bestrah­lung auf 0,5 bis 0,8 ng/ml gestie­gen sind. Dies müs­sen die Pati­en­ten wis­sen und Ärz­te müs­sen sie ent­spre­chend über­wa­chen.“

PSA-Wert zeigt einen Rückfall an

Bei Pro­sta­ta­krebs steigt der  PSA-Wert – das Pro­sta­ta-spe­zi­fi­sche Anti­gen – im Blut an. Die­ses Eiweiß stel­len zwar auch gesun­de Pro­sta­ta­zel­len her, in beson­ders gro­ßen Men­gen aber bös­ar­tig ver­än­der­te Zel­len. Der Wert ist des­halb zur The­ra­pie­kon­trol­le geeig­net. Wenn Ärz­te den bös­ar­ti­gen Tumor voll­stän­dig ent­fernt haben, nor­ma­li­siert sich der PSA-Wert wie­der. Ein Rück­fall zeigt sich meist als ers­tes durch den erneu­ten Anstieg des PSA-Wer­tes. Die meis­ten Män­ner haben zu die­sem Zeit­punkt aber kei­ne Sym­pto­me, die auf einen Rück­fall hin­deu­ten. Daher  spre­chen Ärz­te auch von einem bio­che­mi­schem Rezi­div oder einer bio­che­mi­schen Pro­gres­si­on. Ohne den gestie­ge­nen PSA-Wert wür­den Ärz­te über­haupt nicht ent­de­cken, dass der Pro­sta­ta­krebs wie­der­ge­kehrt ist.

Quellen
  • Knee­bo­ne A, Fra­ser-Brow­ne C, Duches­ne GM et al. Adju­vant radio­the­ra­py ver­sus ear­ly sal­va­ge radio­the­ra­py fol­lowing radi­cal pro­sta­tec­to­my (TROG 08.03/ANZUP RAVES): a ran­do­mi­sed, con­trol­led, pha­se 3, non-infe­rio­ri­ty tri­al. Lan­cet oncol 2020; 21 (10): 1331–1340 Publis­hed: Octo­ber, 2020, DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045 (20)30456–3 https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30456–3/fulltext
    Sar­gos P, Cha­baud S, Lator­zeff I, Magné N, Ben­y­oucef A, Supi­ot S et al. Adju­vant radio­the­ra­py ver­sus ear­ly sal­va­ge radio­the­ra­py plus short-term andro­gen depri­va­ti­on the­ra­py in men with loca­li­sed pro­sta­te can­cer after radi­cal pro­sta­tec­to­my (GETUG-AFU 17): a ran­do­mi­sed, pha­se 3 tri­al, Lan­cet oncol, Volu­me 21, ISSUE 10, P1341-1352, Publis­hed: Octo­ber, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30454‑X
    Par­ker CC, Clar­ke NW, Cook AD, Kynas­ton HG, Peter­sen PM, Cat­ton C et al. Timing of radio­the­ra­py after radi­cal pro­sta­tec­to­my (RADICALS-RT): a ran­do­mi­sed, con­trol­led pha­se 3 tri­al. The Lan­cet, Volu­me 396, ISSUE 10260, P1413-1421, Octo­ber 31, 2020. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31553–1/fulltext
    Deut­sche Gesell­schaft für Radio­on­ko­lo­gie e.V. Bestrah­lung nach Pro­sta­ta­krebs-Ope­ra­ti­on erst bei PSA-Anstieg https://www.degro.org/bestrahlung-nach-prostatakrebs-operation-erst-bei-psa-anstieg/, 20.10.2020 (Abruf: 11.11.2020)
    Eure­kal­ert, https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020–09/tl-pss092820.php

Datum: 12.11.2020

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