Risikoadaptierter PSA-Test besitzt die größte Bedeutung“

Vie­le Fach­leu­te plä­die­ren der­zeit für einen risi­ko­ad­ap­tier­ten PSA-Test statt ein flä­chen­de­cken­des PSA-Scree­ning für Män­ner. Was dahin­ter steckt und wel­che Vor­tei­le die­ser bie­tet, erklärt der Uro­lo­ge Dr. Frank Schie­fel­bein im Inter­view. Von Ingrid Mül­ler

Prostata Hilfe Deutschland: Dr. Frank Schiefelbein

Dr. Frank Schie­fel­bein, Uro­lo­ge

Herr Dr. Schiefelbein, der PSA-Test kann die Sterblichkeit für Prostatakrebs um 21 Prozent verringern und das Risiko für Metastasen um 42 Prozent senken. Dies besagt die ERSPC-Studie. Gute Gründe also für ein PSA-Screening?

Der PSA-Wert ist der­zeit unser emp­find­lichs­ter Para­me­ter zur Früh­erken­nung von Pro­sta­ta­krebs. Steigt der PSA-Wert bei Män­nern, die sich einer regel­mä­ßi­gen Pro­sta­ta-Vor­sor­ge unter­zie­hen, expo­nen­ti­ell an, ist dies ein Alarm­zei­chen. Den­noch müs­sen wir sehr dif­fe­ren­ziert mit dem PSA-Wert umge­hen. Im Jahr 2009 wur­den die ame­ri­ka­ni­sche PLCO Stu­die und die euro­päi­sche ERSPC Stu­die ver­öf­fent­licht. Bei­de konn­ten zunächst kei­nen oder nur einen sehr gerin­gen Nut­zen des PSA-Wer­tes nach­wei­sen. In den USA emp­fah­len Exper­ten den PSA-Test dar­auf­hin nicht mehr rou­ti­ne­mä­ßig und vie­le ver­zich­te­ten auf eine PSA-gestütz­te Vor­sor­ge.

PSA-Werte richtig lesen

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In den fol­gen­den Jah­ren stell­ten Ärz­te jedoch Fol­gen­des fest: Die Rate der Män­ner, bei denen der Pro­sta­ta­krebs erst in einem spä­ten, schon meta­stasier­ten Sta­di­um dia­gnos­ti­ziert wur­de, war dra­ma­tisch ange­stie­gen. Eine anschlie­ßen­de Über­prü­fung der PLCO Stu­die ergab, dass sie feh­ler­haft durch­ge­führt wor­den war. Bei der euro­päi­schen Stu­die, die Män­ner über einen län­ge­ren Zeit­raum beob­ach­te­te, lie­ßen sich eini­ge Vor­tei­le des PSA-Tests für bestimm­te Unter­grup­pen nach­wei­sen. In den USA und in Euro­pa wur­de des­halb der Nut­zen des PSA-Wer­tes für die Früh­erken­nung von Pro­sta­ta­krebs kor­ri­giert und neu bewer­tet. Nun gibt es wei­te­re Stu­di­en dazu.

Routinemäßige PSA-Tests bergen auch einige Nachteile und Risiken. Welche?

Zunächst ein­mal gilt für alle Krebs­er­kran­kun­gen: Je frü­her Ärz­te den Krebs erken­nen, des­to bes­ser sind auch die Hei­lungs­chan­cen. Beim Pro­sta­ta­krebs ist es aber nicht nur wich­tig, die Dia­gno­se früh­zei­tig zu stel­len, son­dern auch die Bös­ar­tig­keit und Aggres­si­vi­tät des Tumors indi­vi­du­ell zu beur­tei­len. Denn der Pro­sta­ta­krebs besitzt im Gegen­satz zu ande­ren Krebs­er­kran­kun­gen die Beson­der­heit, dass er sehr unter­schied­lich ver­lau­fen kann.

Wir ken­nen wenig aggres­si­ve Ver­laufs­for­men, bei denen der Krebs lang­sam wächst und erst spät Toch­ter­ge­schwüls­te bil­det. Die­se Tumo­ren, die Män­nern zu Leb­zei­ten ver­mut­lich nicht gefähr­lich wer­den, fin­den wir ihm Rah­men der Krebs­dia­gnos­tik natür­lich auch. Gera­de bei Män­nern in höhe­rem Lebens­al­ter genügt es aber oft, die­sen Pro­sta­ta­krebs nur zu beob­ach­ten oder ver­zö­gert zu behan­deln.

Ande­re Tumo­re sind dage­gen sehr aggres­siv. Und die­se müs­sen wir sofort im Rah­men einer Ope­ra­ti­on ent­fer­nen oder bestrah­len, um Pati­en­ten vor einer Meta­stasie­rung des Kreb­ses – und damit einer lebens­be­droh­li­chen Situa­ti­on zu bewah­ren. Wir müs­sen also bei der Dia­gnos­tik und The­ra­pie immer das indi­vi­du­el­le Risi­ko sorg­fäl­tig bewer­ten, um eine Über­dia­gno­se und eine mög­li­che Über­the­ra­pie zu ver­mei­den.

Laut ERSPC-Studie erhielten rund 50 Prozent der Männer eine aggressivere Behandlung als es nötig gewesen wäre – auch jene, die einen Prostatakrebs mit niedrigem Risiko hatten. Welche Folgen hat das für einen Mann?

Nach einer Bestrah­lung oder Ope­ra­ti­on erle­ben vie­le Män­ner eine Harn­in­kon­ti­nenz oder Impo­tenz – das sind die häu­figs­ten Risi­ken die­ser bei­den Krebs­the­ra­pi­en. Bei vie­len Män­nern bes­sern sich bei­de mit der Zeit. Außer­dem kön­nen wir heu­te die Rate an Kom­pli­ka­tio­nen deut­lich sen­ken – dank ver­bes­ser­ter Ope­ra­ti­ons- und Bestrah­lungs­tech­ni­ken in zer­ti­fi­zier­ten Behand­lungs­zen­tren, in denen Ärz­te mit viel Erfah­rung arbei­ten.

Und bei wenig aggres­si­ven Tumo­ren gehen wir heu­te auch weni­ger aggres­siv vor. In den letz­ten Jah­ren haben scho­nen­de­re Krebs­be­hand­lun­gen wie die akti­ve Über­wa­chung und die foka­le The­ra­pie immer mehr an Bedeu­tung gewon­nen. Auch hier spielt übri­gens der PSA-Wert eine gro­ße Rol­le. Steigt er wäh­rend der akti­ven Über­wa­chung an, lässt sich dies häu­fig als ein ers­tes Anzei­chen dafür wer­ten, dass der Tumor wächst oder aggres­si­ver wird.

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Einige Fachleute raten zu einem risikoadaptierten PSA-Test statt einem PSA-Screening für alle. Was ist das genau?

Das Wort „risi­ko­ad­ap­tiert“ bedeu­tet, dass wir das indi­vi­du­el­le Risi­ko­pro­fil eines Man­nes für Pro­sta­ta­krebs ermit­teln. Dem risi­ko­ad­ap­tier­ten PSA-Test kommt der­zeit die größ­te Bedeu­tung zu. Ver­schie­de­ne Stu­di­en haben ein­deu­tig nach­ge­wie­sen, dass ein erhöh­ter PSA-Aus­gangs­wert im Alter von 40 oder 45 Jah­ren ein beson­de­res Risi­ko dar­stellt: Die­se Män­ner ent­wi­ckeln öfters und früh­zei­ti­ger einen aggres­si­ven Pro­sta­ta­krebs.

Ein wei­te­rer ein­deu­ti­ger Risi­ko­fak­tor ist der gehäuf­te Pro­sta­ta­krebs in der Fami­lie. Hier spie­len gene­ti­sche Fak­to­ren eine gro­ße Rol­le: Ist schon der Vater und/oder Onkel oder Bru­der an Pro­sta­ta­krebs erkrankt, erhöht sich das Risi­ko eines nahen männ­li­chen Ange­hö­ri­gen um das Zwei- bis Sechs­fa­che. Und wenn die Mut­ter an Brust­krebs lei­det, kann der Sohn eben­falls ein erhöh­tes Risi­ko für Pro­sta­ta­krebs haben. Die­se Risi­ko­fak­to­ren soll­ten wir bei jedem Mann erfra­gen und erhe­ben.

Wie funktioniert ein risikoadaptierter PSA-Test in der Praxis?

Sinn­voll wäre es, bei jedem Mann im Alter von 40 bis 45 Jah­ren eine ers­te PSA-Kon­trol­le durch­zu­füh­ren und das fami­liä­re Risi­ko zu erfas­sen. Kon­kret sähe die Vor­sor­ge dann so aus: Bei Män­nern, die einen nied­ri­gen PSA-Aus­gangs­wert im Alter von 40 oder 45 Jah­ren, kein fami­liä­res Risi­ko und kei­nen auf­fäl­li­gen kör­per­li­chen Unter­su­chungs­be­fund haben, kann die nächs­te Kon­trol­le erst in fünf Jah­ren oder spä­ter not­wen­dig sein. Anders ist es bei einem Mann mit erhöh­tem fami­liä­ren Risi­ko oder einem schon anfangs erhöh­ten PSA-Aus­gangs­wert: Hier ist eine eng­ma­schi­ge Kon­trol­le beim Arzt wich­tig.

Bei Män­nern über 70 Jah­ren ohne fami­liä­res Risi­ko, mit unauf­fäl­li­gem kör­per­li­chen Unter­su­chungs­be­fund und einem nied­ri­gen Ver­lauf des PSA-Wer­tes kön­nen wir zukünf­tig viel­leicht sogar ganz auf wei­te­re Vor­sor­ge­maß­nah­men ver­zich­ten. Die Vor­sor­ge­inter­val­le sind also nicht für alle Män­ner gleich, son­dern rich­ten sich nach dem indi­vi­du­el­len Risi­ko­pro­fil. Das spart Kos­ten im Gesund­heits­we­sen – und wir ver­mei­den Über­dia­gno­sen und unnö­ti­ge The­ra­pi­en.

PSA-Wert und PSA-Test
Welche Vor- und Nachteile hätte ein risikoadaptierter PSA-Test?

Vor­tei­le kann ich Ihnen eini­ge nen­nen. Zunächst kön­nen wir das Inter­vall der Pro­sta­ta­vor­sor­ge bei den meis­ten Män­nern deut­lich ver­län­gern kön­nen. Sie müss­ten also nicht so häu­fig wie bis­her emp­foh­len zur Krebs­früh­erken­nung zum Arzt. Und bei Män­nern ab 70 Jah­ren, die ein nied­ri­ges Risi­ko­pro­fil haben, kön­nen wir die Vor­sor­ge ganz ver­nach­läs­si­gen. Auch hier gilt: Wir sen­ken Kos­ten im Gesund­heits­sys­tem und ver­min­dern das Risi­ko für Über­dia­gnos­tik und Über­the­ra­pie.

Umge­kehrt könn­ten wir Män­ner mit einem erhöh­ten Risi­ko­pro­fil eng­ma­schi­ger über­wa­chen. Das trifft unge­fähr auf jeden zehn­ten Mann zu. So lie­ße sich der Pro­sta­ta­krebs wahr­schein­lich zu einem höhe­ren Pro­zent­satz recht­zei­tig dia­gnos­ti­zie­ren und dann auch hei­len. Die Män­ner könn­ten gesund in ihren Beruf zurück­keh­ren. Zudem wür­de die Rate an meta­stasier­ter Erkran­kungs­sta­di­en, die wir behan­deln müs­sen, sin­ken. All dies wür­de Geld spa­ren – ganz zu schwei­gen von der Tat­sa­che, dass dies auch für die Män­ner von Vor­teil wäre.

Der Gemeinsame Bundesausschuss lässt derzeit die Einführung eines flächendeckenden PSA-Tests prüfen. Die Krankenkassen übernehmen bislang die Kosten von 20 bis 40 Euro noch nicht. Ist das ein sinnvoller Weg?

Die meis­ten Fach­leu­te emp­feh­len der­zeit eine risi­ko­ad­ap­tier­te, PSA-gestütz­te Vor­sor­ge. Wenn wir das indi­vi­du­el­le Risi­ko für Pro­sta­ta­krebs kri­tisch bewer­ten, könn­ten wir vie­le Män­ner vor den schlim­men Fol­gen der Erkran­kung bewah­ren.

Welchen Stellenwert wird der PSA-Test zukünftig in der Diagnostik von Prostatakrebs haben?

Ich ver­mu­te, dass der PSA-Test auf abseh­ba­re Zeit sei­nen Stel­len­wert in der Dia­gnos­tik von Pro­sta­ta­krebs behal­ten wird. Fach­leu­te arbei­ten aller­dings dar­an, die­sen PSA-Wert in Unter­grup­pen ein­zu­tei­len, ihn somit zu ver­fei­nern und sei­ne Aus­sa­ge­kraft zu ver­bes­sern. In Zukunft wer­den Ärz­te wahr­schein­lich Män­nern mit erhöh­tem erb­li­chen Pro­sta­ta­krebs­ri­si­ko ver­bes­ser­te gene­ti­sche Blut­tests anbie­ten kön­nen. So lie­ße sich dann das indi­vi­du­el­le Risi­ko noch bes­ser abschät­zen.

Wenn wir sol­che Risi­ko­grup­pen für Pro­sta­ta­krebs iden­ti­fi­zie­ren, kön­nen wir zukünf­tig Über­dia­gno­sen ver­mei­den. Gleich­zei­tig ver­bes­sern wir die Hei­lungs­ra­te, indem wir die Dia­gno­se Pro­sta­ta­krebs früh­zei­tig stel­len und die Behand­lung recht­zei­tig und sta­di­en­ge­recht durch­füh­ren. Der PSA-Test wird also auch in Zukunft eine wich­ti­ge Unter­su­chung blei­ben. Die Kran­ken­kas­sen soll­ten ihn im Rah­men einer defi­nier­ten risi­ko­ad­ap­tier­ten Vor­sor­ge bezah­len.

Das Inter­view führ­te Ingrid Mül­ler.

Datum: 18.11.2019

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