Ist das PSA-Screening auf Prostatakrebs nutzlos?

Der PSA-Test zur Früh­erken­nung von Pro­sta­ta­krebs ist in vie­len Län­dern umstrit­ten – auch in Deutsch­land. Eine gro­ße bri­ti­sche Stu­die wies nun nach, dass ein ein­ma­lig bestimm­ter PSA-Wert kein Män­ner­le­ben ret­tet. Das PSA-Scree­ning sei dem­nach nutz­los. Aber stimmt das wirk­lich? Eine Ana­ly­se.  Von Ingrid Müller

Ist ein PSA-Scree­ning zur Früh­erken­nung von Pro­sta­ta­krebs sinn­voll oder nicht? Die­se Fra­ge dis­ku­tie­ren Medi­zi­ner in vie­len Län­dern kon­tro­vers. Die einen argu­men­tie­ren, ein PSA-Scree­ning kön­ne Pro­sta­ta­krebs früh­zei­tig auf­de­cken, ver­län­ge­re des­halb das Über­le­ben und sen­ke die Sterb­lich­keit der Män­ner. Dage­gen sind ande­re Ärz­te der Mei­nung, der PSA-Test schla­ge zu oft fal­schen Alarm, füh­re zu unnö­ti­gen Biop­si­en und infol­ge­des­sen manch­mal auch Krebs­be­hand­lun­gen. Denn Pro­statakar­zi­no­me wach­sen in vie­len Fäl­len lang­sam und sind dann wenig aggres­siv. In die­sem Fall blei­ben sie lan­ge Zeit auf die Pro­sta­ta beschränkt und wären den Män­nern womög­lich zu Leb­zei­ten nie­mals gefähr­lich gewor­den. Doch was stimmt nun? Eini­ge groß­an­ge­leg­te Stu­di­en zum PSA-Test kamen zu unter­schied­li­chen Ergeb­nis­sen bezüg­lich sei­nes Nut­zens. Ein flä­chen­de­cken­des PSA-Scree­ning ist in vie­len Län­dern folg­lich (noch) nicht empfohlen.

Ob mit oder ohne PSA-Screening – genauso viele Männern sterben

Die aktu­el­le Stu­die bri­ti­scher For­scher von den Uni­ver­si­tä­ten Bris­tol und Oxford dürf­te die­se Debat­te jetzt erneut befeu­ern. Sie kam näm­lich zu dem Schluss, dass gesun­de Män­ner ohne jeg­li­che Pro­sta­ta­krebs-Sym­pto­me offen­bar nicht von einer ein­ma­li­gen Bestim­mung des PSA-Wer­tes pro­fi­tie­ren. Denn im Beob­ach­tungs­zeit­raum von zehn Jah­ren star­ben etwa gleich vie­le Män­ner an Pro­sta­ta­krebs. Das galt unab­hän­gig davon, ob sie sich dem ein­ma­li­gen PSA-Scree­ning unter­zo­gen hat­ten oder nicht. Die Ergeb­nis­se ver­öf­fent­lich­te das For­scher­team um Dr. Richard Mar­tin nun im aner­kann­ten Fach­ma­ga­zin Jour­nal of Ame­ri­can Medi­cal Asso­cia­ti­on (JAMA).

An der soge­nann­ten CAP-Stu­die nah­men fast 600 Arzt­pra­xen in Groß­bri­tan­ni­en und ins­ge­samt mehr als 408.800 Män­ner teil; den Auto­ren zufol­ge ist sie die größ­te Stu­die ihrer Art. Alle Män­ner waren zwi­schen 50 und 69 Jah­ren alt. Sie gehör­ten also zu jener Alters­grup­pe, auf die das PSA-Scree­ning tat­säch­lich abzielt. 189.386 Män­ner wur­den zu einem ein­ma­li­gen PSA-Test ein­ge­la­den (Inter­ven­ti­ons­grup­pe). Aller­dings nah­men den Test auf das pro­stat­a­spe­zi­fi­sche Anti­gen nur rund nur 67.000 Män­ner davon wahr. Dage­gen erhiel­ten 219.439 Män­ner kein PSA-Scree­ning und dien­ten als Kon­troll­grup­pe. Anschlie­ßend beob­ach­te­ten die For­scher die Män­ner durch­schnitt­lich zehn Jah­re lang.

In die­sem Zeit­raum erkrank­ten 8.054 (4,3 Pro­zent) der Män­ner aus der PSA-Test-Grup­pe an einem Pro­statakar­zi­nom. In der Kon­troll­grup­pe ohne PSA-Scree­ning waren es hin­ge­gen fast genau­so vie­le: 7.853 Män­ner (3,6 Pro­zent). Damit waren die­se Unter­schie­de nicht sta­tis­tisch rele­vant. Inter­es­sant war dar­über hin­aus, dass in bei­den Grup­pen nahe­zu gleich vie­le Män­ner an ihrer Krebs­er­kran­kung star­ben (0,29 Pro­zent). Das Fazit der Auto­ren lau­tet des­we­gen: Ein ein­zel­ner PSA-Test sei als Scree­ning-Metho­de auf Pro­sta­ta­krebs unge­eig­net. „Im Lauf von zehn Jah­ren ret­tet er näm­lich kein ein­zi­ges Män­ner­le­ben“, betont Dr. Richard Mar­tin von der Uni­ver­si­ty of Bristol.

PSA-Wert: ein Marker sowohl mit Stärken als auch Schwächen

Einer­seits ver­ur­sacht das PSA-Scree­ning unnö­ti­ge Ängs­te und Behand­lun­gen. Denn manch­mal stel­len Ärz­te einen Pro­sta­ta­krebs bei Män­nern fest, der ihnen zu Leb­zei­ten nie­mals Pro­ble­me berei­tet hät­te. Ande­rer­seits „über­sieht“ der PSA-Test gefähr­li­che For­men von Pro­statakar­zi­no­men. Es sei­en daher prä­zi­se­re Werk­zeu­ge not­wen­dig, um behand­lungs­be­dürf­ti­ge For­men des Pro­sta­ta­kreb­ses zu erken­nen, for­dert Mar­tin. Das sieht auch der Würz­bur­ger Pro­sta­ta­krebs­spe­zia­list Dr. Frank Schie­fel­bein so: „Der PSA-Wert hat eine Ansprech­ra­te von etwa 85 bis 90 Pro­zent. Im Umkehr­schluss haben also 10 bis 15 Pro­zent der Män­ner ein Pro­statakar­zi­nom, ohne dass der PSA-Wert die­ses anzeigt.“

Aller­dings, so Schie­fel­bein, stün­de mit dem PSA-Wert inzwi­schen erst­mals ein Mar­ker zur Ver­fü­gung, der den Tumor in einem Früh­sta­di­um nach­wei­sen kön­ne. Dann sei er noch auf die Pro­sta­ta beschränkt. Ist der Tumor dage­gen schon tast­bar, hat er in mehr als der Hälf­te der Fäl­le die Kap­sel durch­bro­chen. Er befin­det sich also in einem spä­te­ren Sta­di­um. „Der PSA Wert ist für uns der­zeit der aus­sa­ge­kräf­tigs­te Mar­ker in der Dia­gnos­tik“, erklärt Schiefelbein.

PSA-Wert: FAQ

Studien zum PSA-Screening haben jedoch Achillesfersen

Die Ergeb­nis­se der CAP Stu­die sind unter dem Strich wenig über­ra­schend. Denn auch zwei ande­re gro­ße Stu­di­en – die PLCO- und die ERSPC-Stu­die – konn­ten nicht ein­deu­tig bele­gen, dass das PSA-Scree­ning den Män­nern tat­säch­lich nutzt. Im Gegen­satz zur CAP-Stu­die führ­ten die For­scher bei bei­den zwar mehr­ma­li­ge PSA-Tests durch. Den­noch gibt es an allen drei Stu­di­en glei­cher­ma­ßen Kri­tik, weil sie auf­grund ihres Stu­di­en­de­signs ähn­li­che Feh­ler­quel­len besitzen.

Schwach­punkt Num­mer eins ist, dass die For­scher den PSA-Wert in der CAP-Stu­die nur ein­ma­lig bestimmt haben. „Die Aus­sa­ge­kraft des PSA-Wer­tes ist indes­sen bei einer kon­ti­nu­ier­li­chen Bestim­mung am höchs­ten. Hier spielt er dem­entspre­chend sei­ne Stär­ke aus“, kom­men­tiert Schie­fel­bein. Wenn der PSA-Wert nicht mehr alters­ent­spre­chend line­ar ansteigt, son­dern expo­nen­ti­ell, besteht der Ver­dacht auf ein Pro­statakar­zi­nom. Die­se Zunah­me des PSA-Wer­tes kann aller­dings Mona­te oder sogar Jah­re vor dem eigent­li­chen Aus­bruch des Pro­sta­ta­kreb­ses stattfinden.

Der PSA-Wert ist jedoch stör­an­fäl­lig. Er ist näm­lich auch bei einer Pro­sta­ta- oder Harn­wegs­ent­zün­dung, nach einer Fahr­rad­tour oder  dem Sex erhöht. Ärz­te müs­sen den PSA-Wert also rich­tig zu inter­pre­tie­ren wissen.

PSA-Screening: Männer machen PSA-Test trotzdem heimlich

Auch ist der Nach­be­ob­ach­tungs­zeit­raum der CAP-Stu­die von zehn Jah­ren deut­lich zu kurz, weil bös­ar­ti­ge Pro­sta­ta­tu­mo­ren häu­fig lang­sam wach­sen. So beträgt die Zeit­span­ne zwi­schen der Dia­gno­se des Pro­sta­ta­kreb­ses und der Sterb­lich­keit meist viel län­ger als zehn Jah­re. Vie­le Krebs­ex­per­ten – auch die Stu­di­en­au­to­ren um Richard Mar­tin – hal­ten einen Zeit­raum von 15 bis 20 Jah­ren daher für sinn­vol­ler und aus­sa­ge­kräf­ti­ger. Die drit­te Achil­les­fer­se ist, dass sich nicht alle Män­ner (und Ärz­te) an das hal­ten, was sie im Rah­men der Stu­die tun sol­len. „Oft macht die Kon­troll­grup­pe spä­ter heim­lich PSA-Tests oder der Arzt bestimmt den PSA-Wert bei den Män­nern irgend­wann mit. Und das ver­fälscht dann die Ergeb­nis­se“, weiß Uro­lo­ge Schiefelbein.

Kri­tisch sieht der Pro­sta­ta­krebs­ex­per­te zudem, dass die Stu­di­en grund­sätz­lich auf den Punkt der Sterb­lich­keit abzie­len. Und das wer­de dem Pro­sta­ta­krebs nicht aus­rei­chend gerecht. Denn wich­tig für die Betrach­tung sei­en zum Bei­spiel auch das Fort­schrei­ten des Tumors, die Meta­sta­sie­rung oder die Not­wen­dig­keit wei­te­rer Behand­lun­gen. Dazu gehö­ren zum Bei­spiel die Che­mo­the­ra­pie oder Hor­mon­ent­zugs­be­hand­lung.

Zusätz­lich beinhal­te­ten die Stu­di­en zu weni­ge Unter­grup­pen von Män­nern, um die ver­schie­de­nen Risi­ko­pro­fi­le der Män­ner zu erfas­sen. Und erb­li­che Fak­to­ren wür­den sowie­so gleich kom­plett außer Acht gelas­sen. Die­ser Umtand ist des­halb pro­ble­ma­tisch, weil man­che Män­ner ein fami­li­är beding­tes erhöh­tes Risi­ko für Pro­sta­ta­krebs haben. „Allein die­se Punk­te machen den ‚Unsinn‘ deut­lich, auf deren Grund­la­ge dann fal­sche Ent­schei­dun­gen und Emp­feh­lun­gen gene­riert wer­den“, fasst Schie­fel­bein zusammen.

PSA-Screening und die Sterblichkeit: mithin ein „wahrer Datendschungel“

Die Emp­feh­lun­gen der Fach­ge­sell­schaf­ten haben jeden­falls Aus­wir­kun­gen, wie sich bei­spiels­wei­se in den USA erken­nen lässt. So mün­de­te die Kri­tik am PSA-Test vor etwa zehn Jah­ren dar­in, dass das PSA-Scree­ning in den USA redu­ziert wur­de. „Jetzt wur­de deut­lich, dass Ärz­te rund 40 Pro­zent mehr Fäl­le von Pro­sta­ta­krebs in einem bereits meta­sta­sier­ten Sta­di­um dia­gnos­ti­zier­ten – mit allen medi­zi­ni­schen und gesund­heits­öko­no­mi­schen Fol­gen“, erklärt Uro­lo­ge Schiefelbein.

Sinkt die Sterblichkeit durch PSA-Screenig doch?

Auf­grund die­ser Beob­ach­tung setz­ten sich For­scher noch­mals kri­tisch mit der PLCO-Stu­die aus­ein­an­der. Ihr Fazit lau­te­te nun: Jedes Jahr, in dem ein Pro­statakar­zi­nom durch Scree­ning frü­her ent­deckt wur­de, ging die Sterb­lich­keit durch Pro­sta­ta­krebs um sie­ben bis neun Pro­zent zurück. Ins­ge­samt sank das Sterb­lich­keits­ri­si­ko in die­ser Stu­die um 25 bis 31 Pro­zent. Für die ERSPC-Stu­die ergab sich bei genaue­rer Betrach­tung eine Sen­kung des Sterb­lich­keits­ri­si­kos von 27 bis 32 Pro­zent. Auch die CAP-Stu­die besitzt bei der Berech­nung der Sterb­lich­keit eini­ge Unschär­fen und Schwä­chen. „Für Medi­zin­sta­tis­ti­ker ist das ein wah­rer Datend­schun­gel“, kom­men­tiert Schie­fel­bein. Ganz zu schwei­gen von den Män­nern, die bei der Ent­schei­dung für oder gegen einen PSA-Test hier noch weni­ger Durch­blick haben dürfen.

PSA-Test in Deutschland: Das empfiehlt indes die Fachgesellschaft

So haben die­se Dis­kus­sio­nen um den PSA-Test in Deutsch­land zu einer erneu­ten Bewer­tung und Emp­feh­lung der Deut­schen Gesell­schaft für Uro­lo­gie (DGU) geführt: Dem­nach ist das PSA-Scree­ning emp­foh­len für Män­ner ab 45 Jah­ren, bei denen Ärz­te zusätz­lich das indi­vi­du­el­le Krebs­ri­si­ko (erb­li­che Fak­to­ren) erhe­ben. Je nach PSA-Aus­gangs­wert und per­sön­li­chem Risi­ko sind jetzt zeit­lich abge­stuf­te Kon­troll­in­ter­val­le rat­sam. Schie­fel­bein betont: „So mache ich das schließ­lich schon seit Jahren.“

Bekannt ist, dass ein Scree­ning an gesun­den Men­schen ohne Sym­pto­me immer die Gefahr der Über­dia­gnos­tik und der Über­the­ra­pie birgt. Das gilt zum Bei­spiel auch für das Brust­krebsscree­ning, das im Jahr 2009 flä­chen­de­ckend in Deutsch­land ein­ge­führt wur­de. Im Fall des Pro­sta­ta­kreb­ses spü­ren Ärz­te dem­nach lang­sam wach­sen­de, wenig aggres­si­ve Tumo­ren auf und behan­deln sie, obwohl sie womög­lich kei­ner The­ra­pie bedurft hätten.

PSA-Test: wann und wie oft?

Män­ner, die min­des­tens 45 Jah­re alt sind und eine mut­maß­li­che Lebens­er­war­tung von mehr als zehn Jah­ren haben, soll­ten sich über die Mög­lich­keit der Früh­erken­nung von Pro­sta­ta­krebs infor­mie­ren. Dazu gehö­ren die Tast­un­ter­su­chung der Pro­sta­ta oder der PSA-Test. Män­ner mit erhöh­tem Pro­sta­ta­krebs­ri­si­ko soll­ten dies schon fünf Jah­re frü­her tun. Das Zeit­in­ter­vall für den PSA-Test ori­en­tiert sich am aktu­el­len PSA-Wert und dem Alter. Ab 45 Jah­ren und einer Lebens­er­war­tung mehr als zehn Jah­ren gilt:

  • PSA < 1 ng/ml: Inter­vall alle 4 Jahre
  • PSA 1–2 ng/ml: Inter­vall alle 2 Jahre
  • PSA > 2 ng/ml: Inter­vall jedes Jahr
  • Män­nern über 70 Jah­re bei PSA < 1ng/ml wird kein wei­te­res PSA-Scree­ning empfohlen

Alternativen zum PSA-Test: von Genen bis molekularer „Fingerabdruck“ des Tumors

Des­halb tüf­teln For­scher dar­an, ande­re Fak­to­ren zur Dia­gnos­tik des Pro­sta­ta­kreb­ses her­an­zu­zie­hen, zum Bei­spiel erb­li­che Risi­ko­fak­to­ren. Die­se gilt es,  zukünf­tig genau­er zu ana­ly­sie­ren und zu bewer­ten. „Das ist auf jeden Fall ein sehr klu­ger Ansatz“, fin­det Schie­fel­bein. Auch prä­zi­se­re Labor­un­ter­su­chung als der PSA-Wert sei­en geeig­ne­te Stra­te­gi­en der Zukunft. Das Glei­che gilt für detail­lier­te mole­ku­la­re Infor­ma­tio­nen über das Aggres­si­ons­po­ten­zi­al des Tumors als der der­zeit ver­wen­de­te „Glea­son-Score“. Die­ser Wert lie­fert Ärz­ten heu­te die wich­tigs­ten Infor­ma­tio­nen zur Aggres­si­vi­tät des Pro­sta­ta­tu­mors, sei­ne Wachs­tums­ge­schwin­dig­keit – und damit die Pro­gno­se.

In eini­gen Jah­ren wer­den wir ein tumor­spe­zi­fi­sches gene­ti­sches Mus­ter vor­lie­gen haben, anhand des­sen wir das indi­vi­du­el­le Tumor­ver­hal­ten genau­er ein­schät­zen kön­nen“, pro­gnos­ti­ziert Uro­lo­ge Schie­fel­bein. Ein wei­te­rer wich­ti­ger Ansatz könn­te es auch sein, die im Blut zir­ku­lie­ren­den Tumor­zel­len stär­ker unter die Lupe zu neh­men. So las­sen sich genaue­re Erkennt­nis­se über das Aus­maß der Erkran­kung zu bestimm­ten Zeit­punk­ten und die Wirk­sam­keit der Krebs­the­ra­pi­en gewinnen.

Prostatakrebs: Erst individuelle Risikofaktoren bewerten, dann maßgeschneiderte Behandlung

Bis die Dia­gno­se­mög­lich­kei­ten aus­ge­feil­ter sind, gilt wei­ter­hin: Die Emp­feh­lung zur Biop­sie und die Aus­wahl der rich­ti­gen Behand­lung bei Pro­sta­ta­krebs hän­gen von den indi­vi­du­el­len Risi­ko­fak­to­ren eines Man­nes ab. Wich­tig für die The­ra­pie­ent­schei­dung sind die Infor­ma­tio­nen über den Tumor aus der Gewe­be­pro­be und der PSA-Wert bezie­hungs­wei­se sei­ne Anstiegs­ge­schwin­dig­keit. Auch das Alter, der Gesund­heits­zu­stand, Beglei­ter­kran­kun­gen und Erb­fak­to­ren lie­fern Hinweise.

Schie­fel­bein sagt: „Der ver­ant­wor­tungs­vol­le Umgang und die klu­ge Bewer­tung der ein­zel­nen Fak­to­ren sind aus­schlag­ge­bend für die Qua­li­tät der Bera­tung, Dia­gnos­tik und sta­di­en­ge­rech­ten The­ra­pie.“ Eine indi­vi­du­ell abge­stimm­te Vor­sor­ge und The­ra­pie sei­en genau­so von Bedeu­tung wie ein gesun­der Lebens­stil der Män­ner. „Das ist die Quint­essenz aus dem der­zei­ti­gen wis­sen­schaft­li­chen Stand des PSA-Screenings.“

Quel­len:

  • Mar­tin RM et al. Effect of a Low-Inten­si­ty PSA-Based Scree­ning Inter­ven­ti­on on Pro­sta­te Can­cer Mor­ta­li­ty The CAP Ran­do­mi­zed Cli­ni­cal Tri­al, JAMA. 2018;319(9):883–895. doi:10.1001/jama.2018.0154
  • Tso­di­kov A. et al. Recon­ci­ling the Effects of Scree­ning on Pro­sta­te Can­cer Mor­ta­li­ty in the ERSPC and PLCO Tri­als, Annals of Inter­nal Medi­ci­ne, 3 Octo­ber 2017
  • Deut­sche Gesell­schaft für Uro­lo­gie (DGU), www.urologenportal.de (Abruf: 23.3.2018)

Datum: 23.3.2018

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