PSA-Test: ja oder nein?

Sol­len sich Män­ner einem PSA-Test unter­zie­hen? Wel­che Aus­sa­ge­kraft besitzt er und wo lie­gen die Vor­tei­le und Risi­ken? Alle Ant­wor­ten auf die wich­tigs­ten Fra­gen. Von Mar­ti­na Häring

Ist die Bestim­mung des PSA-Wer­tes zur Früh­erken­nung von Pro­sta­ta­krebs sinn­voll oder nicht? An die­ser Fra­ge schei­den sich seit vie­len Jah­ren die Geis­ter. Die einen argu­men­tie­ren, dass der Nut­zen des PSA-Tests über­wie­ge, weil Ärz­te gefähr­li­che Tumo­ren frü­her dia­gnos­ti­zie­ren und behan­deln kön­nen. Die ande­ren fin­den dage­gen, der Preis für die Män­ner zu hoch sei. Denn durch den PSA-Test erhiel­ten auch Män­ner eine Krebs­dia­gno­se und -behand­lung, die die­se The­ra­pi­en viel­leicht gar nicht gebraucht hätten.

Zwei gro­ße Stu­di­en, die Män­ner über vie­le Jah­re hin­weg beob­ach­tet hat­ten, kamen in die­ser Fra­ge zu unter­schied­li­chen Ergeb­nis­sen. Des­halb konn­ten sich die Fach­ge­sell­schaf­ten in Deutsch­land lan­ge Zeit nicht zu einer offi­zi­el­len Stel­lung­nah­me bezüg­lich des PSA-Tests durch­rin­gen. Neue Ana­ly­sen der Stu­di­en­da­ten spre­chen jedoch dafür, den PSA-Wert zu reha­bi­li­tie­ren. Der Würz­bur­ger Uro­lo­ge und Pro­sta­ta­krebs-Exper­te, Dr. Frank Schie­fel­bein, kommt zu einem ein­deu­ti­gen Schluss: „Das allei­ni­ge Abtas­ten der Pro­sta­ta reicht nicht aus, um Pro­sta­ta­krebs aus­zu­schlie­ßen. Eine deut­lich ver­bes­ser­te Aus­sa­ge­kraft lässt sich durch die Kom­bi­na­ti­on mit der PSA-Bestim­mung errei­chen.“ Aller­dings müss­ten Män­ner gut über die Vor- und Nach­tei­le des PSA-Scree­nings auf­ge­klärt wer­den. „Die Dia­gno­se Pro­sta­ta­krebs darf nie­mals in einen Auto­ma­tis­mus mün­den, den Pati­en­ten sofort ope­rie­ren oder bestrah­len zu müs­sen“, betont Schiefelbein.

Tastuntersuchung
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Früherkennung – das sind die Empfehlungen
Die Deut­schen Gesell­schaft für Uro­lo­gie gibt fol­gen­de Emp­feh­lun­gen zur Früh­erken­nung von Prostatakrebs:
  • Im Alter von 45 Jah­ren soll­ten Män­ner die Basis­vor­sor­ge mit einer Tast­un­ter­su­chung der Pro­sta­ta und der Mes­sung des PSA-Wer­tes durch­füh­ren las­sen. Zusätz­lich kann eine Ultra­schall­un­ter­su­chung sinn­voll sein, um die Grö­ße der Pro­sta­ta zu bestimmen.
  • In wel­chen Zeit­ab­stän­den Män­ner die Früh­erken­nung wie­der­ho­len soll­ten, hängt vom PSA-Wert und dem indi­vi­du­el­len Pro­sta­ta­krebs­ri­si­ko ab. Ist zum Bei­spiel ein naher Ver­wand­ter (Bru­der, Vater) an Pro­sta­ta­krebs oder die Mut­ter an Brust­krebs erkrankt, raten Uro­lo­gen zur noch­ma­li­gen Unter­su­chung nach einem, zwei oder vier Jahren.
  • Die Vor­aus­set­zung für die Bestim­mung des PSA-Wer­tes ist, dass der Arzt den Pati­en­ten vor der Unter­su­chung indi­vi­du­ell über die Vor- und Nach­tei­le der PSA-basier­ten Früh­erken­nung aufklärt.

PSA-Test: Screening-Untersuchungen sind generell problematisch

Um zu ver­ste­hen, wie der PSA-Test über­haupt der­ma­ßen in die Kri­tik gera­ten konn­te, hilft ein kur­zer Blick in den Ver­gan­gen­heit. Ursprüng­lich wur­de der PSA-Test ent­wi­ckelt, um den Krank­heits­ver­lauf bei Pro­sta­ta­krebs zu über­wa­chen. Hier spielt er auch heu­te eine wich­ti­ge Rol­le, um den Behand­lungs­er­folg zu über­prü­fen und einen Krebs­rück­fall zu erken­nen. Erst spä­ter kamen Medi­zi­ner auf die Idee, den PSA-Wert auch zur Früh­erken­nung bei gesun­den Män­nern ohne Beschwer­den – also zum Scree­ning – her­an­zu­zie­hen. Bei sol­chen Rei­hen­un­ter­su­chun­gen besteht grund­sätz­lich die Gefahr von soge­nann­ten „falsch-posi­ti­ven“ Test­ergeb­nis­sen. Das heißt: Auch bei Män­nern, die eigent­lich gesund sind, kann der PSA-Wert erhöht sein. Unter Umstän­den füh­ren Ärz­te bei ihnen unnö­ti­ge wei­te­re Unter­su­chun­gen (z.B. eine Biop­sie) oder sogar Krebs­be­hand­lun­gen auf­grund einer fal­schen Dia­gno­se durch. Krebs­the­ra­pi­en haben jedoch schwer­wie­gen­de Neben­wir­kun­gen – sie rei­chen von Inkon­ti­nenz bis zur Impotenz.

Noch wich­ti­ger als die falsch-posi­ti­ven Befun­de ist bei Pro­sta­ta­krebs die Tat­sa­che, dass vie­le Män­ner erst in höhe­rem Lebens­al­ter erkran­ken und bös­ar­ti­ge Tumo­ren in der Pro­sta­ta unter­schied­lich aggres­siv sind. Die­se For­men des Pro­sta­ta­kreb­ses wach­sen oft sehr lang­sam und bedür­fen mög­li­cher­wei­se über­haupt kei­ner Behand­lung. „Akti­ve Über­wa­chung“ oder „Beob­ach­ten­des Abwar­ten“ (engl. active sur­veil­lan­ce oder watch­ful wai­ting) heißt die­se The­ra­pie­stra­te­gie. Die­se Män­ner mit wenig aggres­si­vem Pro­sta­ta­krebs ent­wi­ckeln womög­lich Zeit ihres Lebens nie­mals Beschwer­den. Die Früh­erken­nung spürt aber Tumo­ren frü­her auf. Damit ver­kürzt sich die Lebens­zeit, in der ein Mann unbe­schwert und ohne das Wis­sen um sei­ne Krebs­er­kran­kung, belas­ten­de Unter­su­chun­gen und Krebs­be­hand­lun­gen leben kann. Das allein schmä­lert die Lebens­qua­li­tät oft schon erheb­lich. Auch die Neben­wir­kun­gen der The­ra­pi­en haben es meist in sich.

PSA-Screening
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Zwei Studien zum PSA-Test mit verschiedenen Ergebnissen

Die­se Nach­tei­le des PSA-Scree­nings neh­men Ärz­te und Pati­en­ten nur dann in Kauf, wenn die posi­ti­ven Aus­wir­kun­gen – also eine bes­se­re Lebens­qua­li­tät und ein län­ge­res Über­le­ben – über­wie­gen. Genau das stell­te jedoch eine US-Stu­die (PCLO-Stu­die) zum PSA-Test im Jahr 2009 in Fra­ge. Sie kam zu fol­gen­dem Schluss: Die regel­mä­ßi­ge Früh­erken­nung mit­tels Tast­un­ter­su­chung der Pro­sta­ta und Bestim­mung des PSA-Wer­tes füh­re nur dazu, dass Ärz­te den Pro­sta­ta­krebs frü­her erken­nen. Nicht nach­ge­wie­sen sei es, dass die Män­ner län­ger leb­ten. Das Fazit der Wis­sen­schaft­ler: Die PSA-Vor­sor­ge sei des­we­gen nicht nur sinn­los, son­dern sogar schäd­lich. Die­se Aus­sa­ge erreg­te damals ernor­mes Auf­se­hen. In den USA wur­de das PSA-Scree­ning fort­an als „nicht emp­feh­lens­wert“ eingestuft.

Ein wenig anders fie­len die Ergeb­nis­se einer eben­falls groß ange­leg­ten, euro­päi­schen Stu­die aus (ERSPC-Stu­die). Die For­scher fan­den her­aus, dass die PSA-gestütz­te Früh­erken­nung auf Pro­sta­ta­krebs das Leben der Män­ner sehr wohl ver­län­ger­te – jedoch nicht in dem Maß, dass die Vor­tei­le ein­deu­tig die Nach­tei­le des Scree­nings über­wo­gen hät­ten. Für ein all­ge­mei­nes PSA-Scree­ning spra­chen sich die Auto­ren die­ser Stu­die des­halb auch nicht aus. Erst müss­ten wei­te­re Unter­su­chun­gen fol­gen, for­der­ten sie.

Nutzlose Studienergebnisse: Alle Männer unterzogen sich PSA-Tests

Im Mai 2016 nahm die Dis­kus­si­on über den Nut­zen des PSA-Tests wie­der Fahrt auf. For­scher hat­ten die Daten der PCLO-Stu­die aus den USA erneut aus­ge­wer­tet und einen ech­ten Skan­dal ans Licht gebracht: Die­se Stu­die konn­te gar nicht zu dem Ergeb­nis kom­men, dass der PSA-Test das Über­le­ben ver­län­ger­te. Bei den Män­nern aus der Kon­troll­grup­pe hat­te man zum Ver­gleich kei­ne Früh­erken­nungs­maß­nah­men durch­ge­führt. Aber 90 Pro­zent die­se angeb­lich Nicht-Getes­te­ten lie­ßen ihren PSA-Wert trotz­dem auf eige­ne Faust bestim­men – und zwar fast genau­so oft wie alle ande­ren Män­ner aus der Stu­die. Gege­be­nen­falls lie­ßen sich die Män­ner aus der Kon­troll­grup­pe auch behan­deln. Damit waren bei­de Grup­pen – laut Stu­di­en­pro­to­koll mit und ohne PSA-Test, in Wirk­lich­keit aber fast alle mit PSA-Test – über­haupt nicht mit­ein­an­der ver­gleich­bar. Dass kei­ne Unter­schie­de gefun­den wur­den, ver­wun­dert des­halb nicht.

Kritik am PSA-Test wird leiser

Also knöpf­ten sich Wis­sen­schaft­ler die bei­den Stu­di­en aus den USA und Euro­pa erneut vor. Im Som­mer 2017 ver­öf­fent­lich­ten sie die Neu­aus­wer­tung der Daten. Jetzt ließ sich nach­wei­sen, dass das frü­he­re Auf­spü­ren der Pro­statakar­zi­no­me die Sterb­lich­keit tat­säch­lich deut­lich redu­zier­te. Heu­te beob­ach­ten Uro­lo­gen wie­der mehr aggres­si­ver Tumo­ren und fort­ge­schrit­te­ne Fäl­le von Pro­sta­ta­krebs. Ob dies mög­li­cher­wei­se die Fol­ge des sel­te­ner ein­ge­setz­ten PSA-Scree­nings ist, dar­über lässt sich nur spekulieren.

Zögerliches Umdenken beim PSA-Screening

In den USA zeich­net sich auf­grund der neu­en Erkennt­nis­se lang­sam ein Umden­ken ab: Ärz­te soll­ten Män­ner zwi­schen 55 und 69 nun wie­der über die Vor- und Nach­tei­le des PSA-Tests auf­klä­ren. Die Deut­sche Gesell­schaft für Uro­lo­gie (DGU) ist jedoch der Mei­nung, die Zeit sei noch nicht reif für eine all­ge­mei­ne Emp­feh­lung des PSA-Scree­nings. Sie will erst die wei­te­re Daten­la­ge abwarten.

Hier­zu­lan­de gilt wei­ter­hin der Grund­satz: Alle Män­ner ab 45 Jah­ren mit einer Lebens­er­war­tung von mehr als zehn Jah­ren soll­ten sich über die Mög­lich­kei­ten der Früh­erken­nung auf Pro­sta­ta­krebs infor­mie­ren. Ob sie den PSA-Test dann auf eige­ne Kos­ten durch­füh­ren las­sen, müs­sen sie dann selbst entscheiden.

Doch auch in die Kos­ten­fra­ge kommt lang­sam Bewe­gung: Die AOK Baden-Würt­tem­berg etwa zahlt den PSA-Test zur Früh­erken­nung bei Uro­lo­gen, die einen Ver­trag mit der Kas­se abge­schlos­sen haben.

Datum: 28.1.2018

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