PSMA-PET/CT bei Prostatakrebs – das steckt dahinter

Die PSMA-PET/CT ist eine sehr empfindliche und genaue Diagnosemethode, mit der sich Metastasen bei Prostatakrebs sowie ein Rückfall aufdecken lassen. Alles über die Einsatzgebiete, den Ablauf, die Dauer und Kostenübernahme des Verfahrens.

Was ist PSMA-PET/CT?

Hinter der Abkürzung PSMA-PET/CT verbirgt sich eine Kombination verschiedener Verfahren, die Radiologinnen und Radiologen in der Diagnostik von Prostatakrebs einsetzen. Die Methode kann Metastasen bei Prostatakrebs aufdecken oder einen Rückfall (Rezidiv) erkennen. 

So setzt sich der Name PSMA-PET/CT zusammen:

• PSMA: Das Kürzel PSMA steht für Prostataspezifisches Membranantigen. Wie beim PSA handelt es sich um ein Eiweiß, das der Körper selbst herstellen kann. Dieses kommt auch auf der Oberfläche von gesunden Prostatazellen vor, allerdings nur in geringen Mengen. Deutlich mehr PSMA – nämlich etwa die 1000-fache Menge –  lässt sich auf Prostatakrebszellen und Metastasen nachweisen. Je aggressiver der Prostatakrebs bei einem Mann ist (je höher der Gleason-Score), desto größere Mengen PSMA befinden sich auf den Krebszellen. Im restlichen Körper ist  das Eiweiß dagegen so gut wie nicht vorhanden.
• PET: Dies ist die Abkürzung für Positronenemissionstomografie (auch Positronenemissionstomographie). Mithilfe dieser Methode können Radiologen und Radiologinnen Regionen im Körper sichtbar machen, deren Stoffwechsel besonders aktiv ist. Bei Krebszellen ist dies zum Beispiel der Fall. Sie benötigen viel Energie, weil sie sich rasch teilen und vermehren. PET funktioniert mit radioaktiv markierten Arzneien, den sogenannten Tracern oder Radionukliden. Beispiele sind 68-Gallium (68Ga) oder 18-Fluor (18F). Sie werden in die Vene injiziert, über die Blutbahn im Körper verteilt und heften sich spezifisch an das PSMA-Eiweiß.
• CT: Das Kürzel CT bedeutet Computertomografie - ein bildgebendes Verfahren, das mit Röntgenstrahlen arbeitet. Radiologen und Radiologinnen zerlegen dabei den Körper "in Scheibchen" und erhalten hoch aufgelöste Schnittbilder aus dem Körperinneren. Die CT ist ein Standardverfahren, das in der Diagnostik vieler Krankheitsbilder zum Einsatz kommt. 

Bei jeder PET/CT-Untersuchung nehmen Radiologinnen also sowohl eine PET also auch eine Computertomografie (CT) vor. Es gibt inzwischen Geräte, die beides können. Die Bindung des Tracers an das PSMA lässt sich auf diese Weise sichtbar machen. So kann man sehr genau zwischen gesunden und bösartigen Zellen der Prostata unterscheiden und die Befunde mit Hilfe der CT räumlich zuordnen. 

PSMA-PET/CT: Wann eingesetzt?

Die PSMA-PET/CT lässt sehr genaue Rückschlüsse auf einen Rückfall bei Prostatakrebs und eventuell vorhandene Metastasen zu. Ärztinnen und Ärzte setzen sie zum Beispiel ein, wenn der PSA-Wert nach einer Krebsbehandlung unerklärlich ansteigt, etwa nach einer Operation, Bestrahlung oder Hormontherapie.  Die Methode besitzt eine größere Genauigkeit beim Nachweis von Prostatakrebs-Metastasen als die Kombination aus Computertomografie und Knochenszintigrafie.

Gesetzlich versicherte Männer mit Prostatakrebs,  bei denen ein hohes Risiko für Metastasen festgestellt wurde. können ein PSMA-PET/CT  in Anspruch nehmen. Das hat der Gemeinsame Bundesausschuss G-BA beschlossen. Die Einschränkung: Derzeit ist dies allerdings nur im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) möglich. 

Dort werden Krebskranke von Ärzteteams verschiedener Fachrichtungen betreut und behandelt. Nur in einer ASV ist die Ausbreitungsdiagnostik per PSMA-PET/CT möglich. Solche ASV-Teams gibt es meist in größeren Städten. Die ASV-Servicestelle bietet unter dem Menüpunkt „Für Patienten“ mit dem „ASV-Verzeichnis“ eine regionale Suchmöglichkeit an. 

Die PSMA-PET/CT eignet sich zur Ausbreitungsdiagnostik für Männer mit:

• einem Gleason-Score von 8 bis 10
• Stadium (Staging) von T3 oder T4
• PSA-Wert von mehr als 20 ng/ml

Bei diesen Werten ist das Risiko für Metastasen sehr hoch. Daher steht diesen Männern jetzt gleich zu Beginn eine PSMA-PET/CT zu, um die Ausbreitung des Prostatakarzinoms festzustellen.

Interview mit dem Experten für Nuklearmedizin Prof. Andreas Buck, Klinikdirektor Nuklearmedizin am Universitätsklinikum Würzburg

Herr Prof. Buck, was kann das PSMA-PET/CT bei Prostatakrebs? Es ist die empfindlichste Technik, um im gesamten Organismus zu schauen, wo sich Prostatakrebsherde versteckt haben. Die PSMA-/PET-CT kommt beim Verdacht zum Einsatz, dass Lymphknoten, das Skelettsystem oder Organe wie die Leber betroffen sind. Was bedeuten die Ergebnisse für die Therapie? Sie entscheiden darüber, welche Therapie ausgewählt wird. Wenn ich weiß, ob es sich um ein Lokalrezidiv oder eine Lymphknotenmetastase handelt, kann ich sehr gezielt eine Behandlung vorschlagen – und beides wieder beseitigen. PSMA steht auch im Zusammenhang mit der Lutetium-Therapie – was kann sie? Die Lutetium-Therapie hat viele Vorteile. Man merkt erst einmal nicht viel davon. Die meisten Männer sprechen sehr gut auf die Therapie an und haben wenige Nebenwirkungen.

PSMA-PET/CT: Ablauf 

Der Ablauf der PSMA-PET/CT lässt sich ungefähr so beschreiben:

• Nuklearmedizinerinnen und -mediziner markieren das PSMA mit einer radioaktiven Substanz (einem Radiopharmakon oder Tracer), zum Beispiel 68-Gallium (68Ga) oder 18-Fluor (18F). Meist stellen Kliniken den Tracer erst kurz vor der Untersuchung im Labor her, weil er sehr kurzlebig ist und schnell zerfällt.
• Nach der Injektion des Tracers in die Vene (intravenös) verteilt sich er sich mit dem Blutstrom im Körper, spürt Krebszellen auf und heftet sich an das PSMA auf deren Oberfläche.
• Anschließend erfasst eine besondere  PET-Kamera die abgegebene radioaktive Strahlung. Die Bilder können Ärztinnen und Ärzte anschließend auf einem Computer sehen.
• Ärzte und Ärztinnen  kombinieren die PSMA-PET zusätzlich mit einer Computertomografie (CT). Sie überlagern die PET-Aufnahmen mit den CT-Bildern und werten sie dann gemeinsam aus. So lassen sich Krebszellen noch genauer lokalisieren und den jeweiligen anatomischen Strukturen zuordnen. Das CT liefert Bilder in Graustufen, während die Krebszellen im PET als Farbflecken darauf erscheinen. Es gibt inzwischen Hybrid-Geräte, die beide bildgebende Verfahren miteinander kombinieren. Es ist also nur ein Gerät für die Untersuchung nötig.

Hat sich der Verdacht auf einen Rückfall oder Metastasen bewahrheitet, können Ärzte und Ärztinnen sofort die weitere Behandlung planen. Ist der Krebs lokal zurückgekehrt oder haben sie einzelne Metastasen gebildet, kommt zum Beispiel eine Bestrahlung zum Einsatz, die sogenannte Salvage-Strahlentherapie. Oft lassen sich der Tumor beziehungsweise die Metastasen so längere Zeit in Schach halten.

PSMA Alles über das Eiweiß PSMA in der Diagnostik und Behandlung von Prostatakrebs.

PSMA-PET/CT: Dauer und Nebenwirkungen

Die radioaktive Belastung durch die PSMA-PET ist in der Regel sehr gering. Denn die Tracer sind relativ kurzlebig. Sie besitzen nur eine Halbwertszeit von ein bis zwei Stunden - danach ist das Radiopharmakon zerfallen. Die Strahlendosis entspricht ungefähr der ein- bis zweifachen jährlichen natürlichen Strahlenexposition in Deutschland. Zudem scheidet der Organismus die radioaktiven Substanzen relativ schnell wieder über den Urin aus.

• Insgesamt dauert die PSMA-PET zwischen 1,5 und 2 Stunden
• Etwa 45 Minuten benötigt der Tracer nach der Injektion, um sich im Körper zu verteilen. 
• Rund 30 Minuten verbringen Sie tatsächlich im Gerät. 
• Sie müssen bei der Untersuchung möglichst entspannt und ruhig liegen.

Welcher Arzt führt PSMA-PET/CT durch?

Die PSMA-PET/CT ist eine nuklearmedizinische Methode, bei der mit radioaktiven Stoffen hantiert wird. Daher führen sie Fachärzte und Fachärztinnen für Nuklearmedizin durch - in der Regel ambulant. Das bedeutet, dass Sie nach der Untersuchung wieder nach Hause gehen können. Viele Universitätskliniken und einige niedergelassene Fachärzte und Fachärztinnen für Nuklearmedizin bieten die Diagnosemethode an. 

Adressen finden Sie über die Servicestelle der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) oder die kassenärztlichen Vereinigungen der Bundesländer. 

PSMA-PET/CT: Kostenübernahme

Das PSMA-PET/CT ist anderen Methoden wie der Computertomografie und Knochenszintigrafie beim Aufspüren von Metastasen bei Prostatakrebs überlegen. Manche gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten für die Untersuchung, aber bei weitem (noch) nicht alle. Auch private Krankenversicherungen bezahlen die PSMA-PET/CT in einigen Fällen, wenn sie medizinisch begründet ist und der Arzt oder die Ärztin Fragen klären möchte, die für die weitere Behandlung nötig sind. 

Die Kostenübernahme ist derzeit nur beim Verdacht auf fortgeschrittenen Prostatakrebs unter den oben genannten Voraussetzungen (Gleason-Score, Stadium…) und im Rahmen einer ASV möglich. Wichtig ist es in jedem Fall, dass Sie vorher bei Ihrer Krankenkasse nachfragen, ob sie die Untersuchung bezahlt. Maßgebend ist immer Ihr individueller Fall.

Radioligandentherapie: Neue Behandlung mit 177-Lu-PSMA

Das Eiweiß PSMA lässt sich aber nicht nur in der Diagnostik, sondern auch zur Behandlung eines fortgeschrittenen Prostatakarzinoms nutzen. Ärztinnen und Ärzte setzen dafür Lu-177-PSMA ein. Dabei ist das PSMA an das Radionuklid Lutetium-177 gekoppelt, das ein deutlich stärkerer Strahler als 68 Gallium ist. Es dringt in die Krebszellen ein und bestrahlt sie gezielt von innen. Die Strahlen zerstören die Erbsubstanz der Zelle – die DNA – und sie stirbt ab. Für Männer mit fortgeschrittenem Prostatakrebs ist ein neues Medikament zugelassen. 

Neues Medikament zugelassen Lutetium (177Lu) Vipivotid-Tetraxetan (Pluvicto®) kann Männern mit fortgeschrittenem Prostatakrebs helfen.

Ein Vorteil ist, dass der Strahler nur etwa zwei Millimeter tief ins Gewebe eindringt und umliegendes gesundes Gewebe weitgehend schont. Damit die LU-177-PSMA-Behandlung wirkt, müssen Krebszellen jedoch ausreichende Mengen an PSMA auf ihrer Oberfläche besitzen. Dies überprüfen Ärztinnen und  Ärzte vor der Therapie mittels PSMA-PET/CT.

Viele Männer sprechen gut auf die Lu-177-PSMA-Behandlung an. Der Prostatakrebs bildet sich zurück, der PSA-Wert sinkt auch Schmerzen aufgrund der Metastasen nehmen oft ab. Zudem vertragen die meisten die Behandlung gut – ohne starke Nebenwirkungen

Die Leitlinie zu Prostatakrebs empfiehlt die Behandlung mit Lutetium-177-PSMA- in folgenden Fällen:

• Für Männer mit kastrationsresistentem, fortschreitendem Prostatakrebs
• Bei gutem Allgemeinzustand
• Wenn alle empfohlenen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind
• Unter Beteiligung einer interdisziplinären Tumorkonferenz