Aktive Überwachung bei Prostatakrebs

Die Aktive Überwachung bedeutet, dass der Tumor nur beoachtet und regelmäßig kontrolliert wird. Lesen Sie, wie die Strategie der „Active Surveillance“ funktioniert und wann sie geeignet ist.

Was ist Aktive Überwachung? 

Die Aktive Überwachung oder im Englischen „Active Surveillance“ ist eine Behandlungsstrategie bei Prostatakrebs, bei der Ärztinnen und Ärzte zunächst auf eine Krebsbehandlung wie eine Operation oder Strahlentherapie verzichten. Diese Therapien können mit einigen Nebenwirkungen verbunden sein. Ziel der Aktiven Überwachung ist es, eine Übertherapie zu vermeiden. Stattdessen beobachten und kontrollieren sie den Tumor nur in regelmäßigen Abständen, zum Beispiel durch eine Messung des PSA-Wertes, einer Gewebeentnahme (Biopsie) oder bildgebenden Verfahren wie die Magnetresonanztomografie (MRT). Ärztinnen und Ärzte überprüfen, ob der bösartige Tumor in der Prostata seine biologischen Eigenschaften verändert hat,  ob er weiter wächst oder ob sich ruhig verhält. Im letzten Fall lässt sich die Active Surveillance fortsetzen, ansonsten beginnt eine Krebsbehandlung. 

Geeignet ist die Aktive Überwachung besonders für Männer mit einem örtlich (lokal) begrenzten Prostatakrebs und einem Tumor mit niedrigem Risikoprofil. Diese Merkmale bedeuten, dass der Tumor wenig aggressiv und die Gefahr gering ist, dass er rasch weiter wächst. Die neue Leitlinie empfiehlt die Active Surveillance jetzt sogar als ausschließliche Vorgehensweise und als Standardtherapie – eine lokale Krebsbehandlung ist nun nicht mehr empfohlen. 

Wichtig: Eine Heilung ist bei der aktiven Überwachung jederzeit möglich. Denn: Verändert sich die Biologie des Tumors oder breitet sich der Prostatakrebs aus, handeln Ärztinnen und Ärzte sofort und beginnen mit einer Krebstherapie, die individuell auf jeden Mann zugeschnitten ist. Sie können sich übrigens auch selbst für Start einer aktiven Krebsbehandlung entscheiden.

Ernährung bei Aktiver Überwachung Eine gesunde Ernährung kann dabei mithelfen, dass der Tumor nicht aggressiver und somit behandlungsbedürftig wird.

Aktive Überwachung – für wen?

Männer mit einem lokal begrenzten Prostatakarzinom des niedrigen Risikoprofils sollen jetzt ausschließlich aktiv überwacht werden und keine lokale Therapie mehr erhalten. Bei intermediärem Risikoprofil kann die Aktive Überwachung in manchen Fällen eine Option sein.

Diese Kriterien gelten laut der neuen Leitlinie:

• Der Tumor ist lokal begrenzt und hat die Kapsel der Prostata noch nicht durchbrochen.
•  Er ist wenig aggressiv und hat eine geringe Tendenz, fortzuschreiten und sich auszubreiten. Konkret heißt das: ISUP Gruppe 1 (siehe blauer Kasten), PSA-Wert  10 Nanogramm pro Milliliter (ng/ml) oder weniger sowie Tumorstadium cT1 und cT2a nach der TNM-Klassifikation.

Daneben ist die Aktive Überwachung ein Angebot für ausgewählte Männer mit lokal begrenztem Prostatakrebs (ISUP Gruppe 2) und einem günstigen Risikoprofil. Ob ein Mann in diese günstige Risikogruppe fällt, wird hängt von den speziellen Eigenschaften und Merkmalen der Krebszellen ab, von der sogenannten Histologie. Außerdem muss der Anteil am Gleason-Muster 4 gering sein.

Keine Aktive Überwachung ist laut Leitlinie empfohlen bei:

• PSA-Werten ≥15 ng/ml
• ISUP Gruppe 2 mit ungünstigem Risikoprofil oder ISUP Gruppe 3 bis 5 (Gleason-Score ≥7b)
• Lokal fortgeschrittenem  Prostatakrebs (≥cT3 und/oder cN+) 

Was beinhaltet die Aktive Überwachung von Prostatakrebs?

Lassen Sie sich vor dem Beginn der Aktiven Überwachung ausführlich von Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin informieren und beraten. Sie sollten alle Vorteile, Nachteile und Risiken kennen und sollten wissen, was auf Sie zukommt und was Sie beachten müssen. Teilen Sie auch Ihre Vorstellungen und Präferenzen mit, beteiligen Sie sich aktiv und bringen Sie sich mit ein. 

Ideal ist das Prinzip der „Partizipativen Entscheidungsfindung“ (engl. Shared Decision Making, SDM). Wichtig ist, dass Sie alle Zweifel, Unsicherheiten und Fragen auf den Tisch bringen – nur so können Sie anschließend hinter Ihrer gemeinsamen Entscheidung stehen! Sie können sich auch eine Zweitmeinung einholen, wenn Sie bezüglich des Therapievorschlags unsicher sind. Das ist Ihr gutes Patientenrecht.

Diese Behandlungsstrategie des Beobachtens erfordert eine intensive ärztliche Begleitung. Sie müssen regelmäßig Ihre Arztpraxis aufsuchen und den Tumor kontrollieren lassen. Dieser regelmäßige ärztliche Kontakt und eine sorgsame Tumorkontrolle sind  notwendig, weil der Tumor fortschreiten kann, ohne dass Sie dies durch Symptome bemerken. Im Verlauf der Aktiven Überwachung müssen Sie auch damit rechnen, dass Sie auf eine aktive Krebstherapie umsteigen müssen. 

Manche Männer brechen die Active Surveillance ab und wünschen sich selbst eine aktive Form der Behandlung. Der Hauptgrund: Sie befürchten, dass der Tumor fortschreitet und möchten durch eine aktive Krebsbehandlung mehr Sicherheit gewinnen.  Außerdem kann das Wissen, dass sich im Körper Krebs befindet, auch psychisch belastend sein. 

Interview: “Sicherheit  für Männer oft entscheidend” Der Urologe Dr. Frank Schiefelbein erklärt, warum sich Männer unter der Aktiven Überwachung sicher fühlen können.

Der Ablauf der Aktiven Überwachung lässt sich vereinfacht so beschreiben:

• Vor dem Beginn sollte im Idealfall eine multiparametrische MRT (mpMRT) stattfinden. Diese soll die Sicherheit erhöhen, dass in der Prostatabiopsie kein Tumor mit einem hohen Risikoprofil übersehen wurde.
• Der PSA-Wert sollte nach dem Beginn der Aktiven Überwachung sowie innerhalb der ersten zwei Jahre bei ISUP Gruppe 1 alle sechs Monate und bei ISUP Gruppe 2 alle drei Monate bestimmt werden.
• Erste Kontrollbiopsie (Re-Biopsie): Bei Männern, die sich zu Beginn einer mpMRT unterzogen haben,  soll eine erneute MRT in Kombination mit einer gezielten und systematischen Biopsie nach 12 bis 18 Monaten erfolgen. Bei Männern ohne eine anfängliche mpMRT soll diese innerhalb von sechs Monaten stattfinden. 
• Weitere gezielte und systematische Biopsien sollten – je nach Ergebnissen aus der ersten Re-Biopsie, den MRT-Bildern und den PSA-Werten – durchgeführt werden. Empfohlen ist die Gewebeentnahme jedoch spätestens alle drei Jahre innerhalb der ersten zehn Jahre der Aktiven Überwachung.
• Bei einem  deutlichen PSA-Anstieg (Verdopplungszeit weniger als drei  Jahre) sollten Ärztinnen und Ärzte eine erneute mpMRT mit einer gezielten und systematischen Re-Biopsie vornehmen. Eine alleinige Erhöhung des PSA-Wertes und/oder eine Schädigung (Läsion), die in der mpMRT nachweisbar ist, sind kein Grund für den  Abbruch der Aktiven Überwachung.

Die Aktive Überwachung sollte beendet werden, bei:

• Höherstufung zur ISUP Gruppe 2 mit ungünstigem Risikoprofil
• Höherstufung zu >= ISUP Gruppe 3
• Lokal fortgeschrittenem Tumorstadium (≥cT3 und/oder cN+) 
   

Was sind die Vorteile der Aktiven Überwachung?

Ein wesentliches Ziel der Aktiven Überwachung ist es, Überdiagnosen und Übertherapien zu vermindern.  Der ausschließliche Einsatz der Aktiven Überwachung und der Verzicht auf lokale Therapien bei örtlich begrenzten Prostatakarzinomen mit niedrigem Risiko soll diesem Ziel jetzt Rechnung tragen, denn in dieser Gruppe ist die Zahl der Übertherapien am höchsten.

Prostatakrebs wächst oft langsam und ist wenig aggressiv. Zu Lebzeiten würde der Tumor vielen Männern vermutlich gar keine Probleme bereiten. Nicht alle bösartigen Prostatatumore bedürfen daher einer sofortigen Behandlung. Im Rahmen der Krebsfrüherkennung finden Ärztinnen und Ärzte zudem vermehrt Prostatakarzinome in frühen Stadien. Hier besteht ebenfalls die Gefahr der Überdiagnose und Übertherapie. 

Alle auf Heilung abzielenden (kurativen) Therapien bei einem Prostatakarzinom wie eine Operation oder Bestrahlung sind bergen das Risiko von Nebenwirkungen und können mit Einbußen in der Lebensqualität verbunden sein. Bekannt ist zum Beispiel, dass die Erektile Dysfunktion und Inkontinenz vielen Männern die Lebensfreude raubt und ihr Wohlbefinden beeinträchtigt. Auch die Partnerinnen und Partner leiden meist mit, wenn das Sexualleben beeinträchtigt ist.  Ein wesentlicher Vorteil der Active Surveillance ist, dass diese und andere Nebenwirkungen zunächst entfallen. 

Wenn der Prostatakrebs weiter wächst, können Sie jederzeit eine Behandlung beginnen. Auch wenn Sie sich plötzlich unsicher sind, können Sie die Aktive Überwachung abbrechen und mit einer Behandlung anfangen. Bei der aktiven Überwachung bleibt jederzeit die Möglichkeit auf Heilung bestehen.

Zusammengefasst: Die Aktive Überwachung kann die Lebensqualität erhöhen, schmälert aber nicht die Heilungschancen und steigert auch nicht das Sterberisiko. 

Active Surveillance versus Watchful Waiting – was ist was?

• Nicht zu verwechseln ist die Strategie der „Active Surveillance“ mit dem „Abwartenden Beobachten“, im Englischen „Watchful Waiting“. Diese Maßnahme zielt nicht auf die Heilung des Prostatakrebses ab. Ärztinnen und Ärzte kontrollieren den Tumor nicht in regelmäßigen Zeitabständen, sondern sie behandeln nur Symptome. 
• Geeignet ist das Watchful Waiting zum Beispiel für Männer mit Prostatakrebs, die eine geschätzte Lebenserwartung von unter zehn Jahren haben oder bei denen keine Heilung mehr möglich ist.
• Die Aktive Überwachung und das Watchful Waiting sind eine Möglichkeit, wenn die Krebsbehandlung eine stärkere Belastung bedeuten würde als die Tumorerkrankung selbst.

Welche Nachteile hat die Aktive Überwachung?

Die Aktive Überwachung besitzt auch einige Nachteile. So kann das Wissen um einen bösartigen Tumor in der Prostata Männer im Alltag seelisch belasten. Die Tatsache, dass der Krebs nicht verschwunden ist, sondern weiterhin in der Prostata schlummert, beunruhigt einige Männer.

Ein weiterer Nachteil ist, dass Sie regelmäßig und in engen Zeitabständen Ihren Arzt oder Ihre Ärztin aufsuchen und den Tumor kontrollieren lassen müssen. Um Untersuchungen wie PSA-Test, Tastuntersuchung, Biopsien (auch sie hat Nebenwirkungen) und mpMRT kommen Sie nicht herum.

Auch wenn die Aktive Überwachung als sichere Strategie gilt: Es bleibt ein gewisses Restrisiko, dass der Prostatakrebs unbemerkt fortschreitet und dann schlechter behandelbar ist.