Prostatakrebs: lokal begrenzt, lokal fortgeschritten, rezidiviert oder metastasiert?

Rund um Prostatakrebs gibt es viele Begriffe, zum Beispiel lokal begrenzt, lokal fortgeschritten, rezidiviert oder metastasiert. Lesen Sie, was sich dahinter verbirgt und welche Behandlungen jeweils in Frage kommen. 

Was ist lokal begrenzter Prostatakrebs?

Als lokal oder örtlich begrenzten Prostatakrebs bezeichnen Ärztinnen und Ärzte einen Tumor, der die Kapsel der Prostata noch nicht durchbrochen hat. Er wächst nur innerhalb der Vorsteherdrüse und ist noch auf diese beschränkt. Es gibt dabei keine Anzeichen dafür, dass sich die Krebszellen auf Wanderschaft begeben haben und über die Blut- und Lymphwege im Körper in die Lymphknoten (N0) oder weitere entfernte Organe und Gewebe ausgebreitet haben. Es sind keine Fernmetastasen in den Knochen, der Leber, Lunge und dem Gehirn nachweisbar (M0). In der TNM-Klassifikation besitzen die Prostatatumoren die Bezeichnungen T1 oder T2.

Ein lokal begrenzter Prostatakrebs verursacht bei vielen Männern noch keine Symptome – und bleibt deshalb oft unbemerkt. Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen wie der PSA-Test oder die Magnetresonanztomografie (MRT) können jedoch erste Hinweise auf einen lokal begrenzten Prostatakrebs liefern. Eine Biopsie – die Gewebeentnahme aus der Prostata – bringt schließlich Gewissheit, ob ein bösartiger Tumor vorliegt oder nicht. 

Ein lokal begrenzter Prostatakrebs lässt sich mit verschiedenen Therapien behandeln. Welche Ärztinnen und Ärzte wählen, hängt vom Risikoprofil (der Risikogruppe) des Tumors ab. Tumore können ein niedriges, intermediäres (mittleres), hohes oder sehr hohes Risiko besitzen, weiter zu wachsen und sich auszubreiten. Meist kommt eine Kombination mehrere Therapien zum Einsatz, zum Beispiel eine Operation, Strahlentherapie (von außen, von innen) oder Hormontherapie über mehrere Monate, je nach Gefährlichkeit des Tumors. 

Niedriges Risikoprofil

• Aktive Überwachung (active surveillance): Dabei überwachen und kontrollieren Ärztinnen und Ärzte den Tumor in regelmäßigen Zeitabständen. Eine Therapie findet zunächst nicht statt, sondern erst, wenn der Prostatakrebs weiter wächst. Die Aktive Überwachung ist bei einem lokalen Prostatakrebs mit niedrigem Risiko als erste Strategie der Wahl empfohlen (keine Operation mehr).
• Fokale Therapien: Sie zielen nur auf den Tumor ab und behandeln nur einen Teil der Prostata . Sie können bei einem lokal begrenzten Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko eine Therapiemöglichkeit sein. Sie gehören zu den minimal-invasiven Verfahren („Schlüssellochchirurgie“).  Beispiele für fokale Therapien sind HIFU, irreversible Elektroporation (IRE), Hyperthermie und Kryotherapie.
  Allerdings ist die Datenlage aus Studien ist zu den fokalen Therapien im Vergleich zu den Standardtherapien wie der perkutanen Strahlentherapie, radikalen Prostatektomie oder LDR-Brachytherapie eher schlecht. Die Effektivität der verschiedenen fokalen Therapien bei der Bekämpfung des Prostatakarzinoms lässt sich deshalb noch nicht abschließend beurteilen. Wie bei allen anderen Standardtherapien zielen auch die fokalen Therapien auf die Heilung ab. 

Intermediäres, hohes oder sehr hohes Risikoprofil

• Aktive Überwachung bei intermediärem Risikoprofil
• Operation (radikale Prostatektomie) – eine Therapiemöglichkeit für Männer, deren Tumor in die intermediäre, hohe oder sehr hohe Risikogruppe fällt. 
• Strahlentherapie von außen über die Haut (perkutane Bestrahlung) - ebenfalls eine effektive Behandlung für Männer aller Risikogruppen
• Bestrahlung von innen (Brachytherapie) – es gibt zwei Varianten: HDR- und LDR-Brachytherapie 
• Bei einem höheren Lebensalter, weitere Begleiterkrankungen oder einem schlechten Gesundheitszustand kann auch die Strategie des Watchful Waiting (Abwarten und Beobachten) eine Option sein. Sie hat jedoch nicht mehr die Heilung des Prostatakarzinoms zum Ziel.

Lokal begrenzter Prostatakrebs Lesen Sie, wie verschieden bösartig lokaler Prostatakrebs sein kann und wie die Behandlung je nach Risikogruppen aussieht.

Was ist lokal fortgeschrittener Prostatakrebs?

Lokal oder örtlich fortgeschritten ist der Prostatakrebs, wenn der Tumor größer ist und die Kapsel der Prostata schon durchbrochen hat. In diese Kategorie fällt der Prostatakrebs jedoch nur, wenn er sich noch nicht in weiter entfernte Organe (M0) ausgebreitet hat. In der TNM-Klassifikation stufen Ärzte diese Tumoren als T3 oder T4 ein.

• T3 bedeutet, dass der Tumor nur wenig außerhalb der Prostata oder zu den Samenbläschen gewachsen ist.
• Bei einem T4-Tumor hat der Prostatakrebs den Blasenhals, Blasenschließmuskel, Mastdarm oder den Beckenboden befallen.

Erste Symptome dafür, dass der Krebs nicht mehr auf die Prostata beschränkt ist, sind anhaltende Probleme beim Wasserlassen sowie Blut im Urin oder in der Samenflüssigkeit. Allerdings treten diese Beschwerden nicht bei jedem Mann auf. In der Regel kommt eine Kombination mehrerer Therapien zum Einsatz.

Mögliche Behandlungen bei lokal fortgeschrittenem Prostatakrebs:

• Operation (Radikale Prostatektomie)
• Strahlentherapie über die Haut
• Hormontherapie (Hormonentzug) für mindestens 24 bis 36 Monate
• Brachytherapie: HDR- oder LDR-Brachytherapie, auch in Kombination mit einer perkutanen Bestrahlung und Hormontherapie
• Protonentherapie – diese Form der Bestrahlung ist nur innerhalb klinischer Studien empfohlen. 

Nicht empfohlen bei einem örtlich fortgeschrittenen Prostatakrebs sind fokale Therapien wie die HIFU, irreversible Elektroporation (IRE), Hyperthermie und Kryotherapie.

Was ist rezidivierter Prostatakrebs?

Ein Rezidiv bedeutet, dass der Prostatakrebs nach einer zunächst erfolgreichen Behandlung zurückgekehrt ist. Trotz der Therapien können im Körper Krebszellen verbleiben, die sich erneut teilen und vermehren – es kann zu einem Rückfall kommen. 

Dieser Rückfall lässt sich meist allein anhand des PSA-Wertes erkennen. Daher heißt dies auch PSA-Rezidiv oder biochemisches Rezidiv. Nach einer Prostatakrebsbehandlung wie der Operation oder Bestrahlung steigt der PSA-Wert  wieder an. Ansonsten verspüren Männer aber keine Symptome, dass sich in ihrem Körper womöglich Unheil anbahnt. 

Bei einem Rezidiv gibt es zwei Formen: Der Prostatakrebs kann an Ort und Stelle im Bereich der Prostata zurückgekehrt sein. Medizinische Fachleute sprechen von einem Lokalrezidiv.  Es können sich jedoch auch Metastasen in den Lymphknoten oder anderen Organen gebildet haben, etwa in den Knochen, der Leber, Lunge oder im Gehirn. Ärzte kontrollieren, wie schnell sich der PSA-Wert weiter verändert.

Anhaltspunkte für ein Lokalrezidiv sind:

• Der PSA-Wert steigt sehr langsam über mehrere Messungen hinweg, bleibt aber insgesamt niedrig.
• Die erste Krebsbehandlung liegt schon länger zurück.
• Für ein Lokalrezidiv spricht es auch, wenn bei einer ersten Operation noch Tumorgewebe zurückgeblieben ist (R1, R2 im pathologischen Befund).
   

Viele Männer bemerken das Lokalrezidiv in der Prostata nicht, weil sie keine Symptome verspüren. Eine erneute Behandlung bei einem Rückfall heißt in der Fachsprache „Salvage-Therapie“ (engl. Salvage = Rettung“). 

Mögliche Behandlungen bei Lokalrezidiv/Metastasen:

• Abwarten und Beobachten bei PSA-Rezidiv und günstigen prognostischen Kriterien, z.B.  PSA Verdopplungszeit von >12 Monaten, Gleason-Score <8 (ISUP <4)
• Salvage-Strahlentherapie, wenn die vorausgegangene Therapie eine Operation (Prostatektomie) war.
• Salvage-Prostatektomie, wenn eine Bestrahlung am Anfang stand und mit hoher Wahrscheinlichkeit keine Metastasen vorhanden sind.
• Salvage-HIFU nach einer Bestrahlung im Rahmen von Studien – die fokale Behandlung gilt noch als experimentell.
• Salvage-Kryotherapie und -Brachytherapie als mögliche Salvagetherapien, wenn eine Salvage-Prostatektomie nicht möglich ist (Laut EAU-Leitlinie). Die deutschen Leitlinien empfehlen die Kryotherapie allgemein nicht. 
• Hormontherapie bei Hochrisikorezidiven und Metastasen 

Was ist metastasierter Prostatakrebs?

Metastasen können sich bilden, wenn sich Krebszellen vom ursprünglichen Tumor lösen und über die Blut- und Lymphwege im Körper ausbreiten. Sie können weiter entfernte Organe und Gewebe erreichen und dort Metastasen (auch Krebsabsiedelungen oder Tochterschwulste) bilden. Man sagt auch, der Krebs habe gestreut. 

Sind in den benachbarten Lymphknoten Krebszellen nachweisbar, sprechen Ärztinnen und Ärzte von Lymphknotenmetastasen.  Hat sich der Prostatakrebs auf andere Organe und Gewebe wie die Knochen, Leber, Lunge oder das Gehirn ausgebreitet, heißen die Tochtergeschwulste Fernmetastasen. Im pathologischen Befund steht der Buchstabe „N“ für Lymphknoten (englisch „nodes“) und „M“ für Metastasen in anderen Organen. 

Mögliche Anzeichen für Knochenmetastasen sind Knochenschmerzen, zum Beispiel im Becken oder der Wirbelsäule. Auch der PSA-Wert kann Hinweise auf Metastasen liefern, wenn er sehr hoch ist und/oder schnell an steigt. 

Bei Knochenmetastasen gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten.