Knochenmetastasen bei Prostatakrebs – Symptome und Behandlungen

Knochenmetastasen bedeuten, dass der Prostatakrebs schon weiter fortgeschritten ist und sich im Körper ausgebreitet hat – lesen Sie die wichtigsten Symptome und Behandlungen.

Was sind Knochenmetastasen?

Knochenmetastasen können bei vielen Krebsarten entstehen, auch bei Prostatakrebs. Sie sind ein Anzeichen dafür, dass sich die Krebszellen vom ursprünglichen Tumor in der Prostata gelöst und über die Blut- und Lymphwege auf Wanderschaft begeben haben. Man sagt, der Krebs habe „gestreut“ –  in diesem Fall in die Knochen.

Im Gegensatz zu anderen Krebsarten sind die Knochenmetastasen bei Prostatakrebs knochenaufbauend (osteoblastisch). Dabei wird viel Knochenmaterial gebildet, das jedoch minderwertig ist. Daher werden die Knochen instabil, brüchig und schmerzen.  Deutlich seltener sind die Metastasen knochenabbauend (osteolytisch oder knochenzerstörend). Dies lässt sich auf Knochenaufnahmen sehen. Im ersten Fall zeigen sich Verdichtungen im Knochen, im zweiten Fall ein löchrige, poröse Knochensubstanz. 

Wenn Prostatakrebs metastasiert,  dann meist zuerst in die Knochen der Wirbelsäule, des Beckens oder Brustkorbs. Bei acht von zehn Männern mit metastasiertem Prostatakarzinom seien die Knochen befallen, schreibt die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU). Seltener bildet Prostatakrebs Metastasen in der Leber, Lunge oder im Gehirn. 

Manchmal ist das Prostatakarzinom schon bei der ersten Diagnose metastasiert, wenn Männer Symptome verspüren und deshalb eine Arztpraxis aufsuchen. Ein häufiges Symptom bei Knochenmetastasen sind Rückenschmerzen, die sich nicht erklären lassen. Sie können auf Knochenmetastasen in der unteren Wirbelsäule hindeuten. Auch nach einer (zunächst erfolgreichen) Krebsbehandlung können sich Tochtergeschwulste in anderen Organen und Geweben bilden. Ist der Krebs nach einer Behandlung zurückgekehrt, sprechen Ärztinnen und Ärzte von einem Rückfall oder Rezidiv. Dieses lässt sich meist anhand des PSA-Wertes (biochemisch) diagnostizieren.

Wie entstehen Knochenmetastasen?

Metastasen bei Prostatakrebs entstehen, wenn die Tumorzellen die Prostata verlassen und über die Blut- und Lymphwege weiter entfernte Organe und Gewebe erreichen. Daher sprechen Ärztinnen und Ärzte auch von Fernmetastasen – im Gegensatz zu Lymphknotenmetastasen, bei denen sich Krebszellen in den umliegenden Lymphknoten nachweisen lassen. Wie hoch das Risiko für Metastasen bei Prostatakrebs ist, hängt unter anderem vom Stadium der Krebserkrankung bei der Diagnose und der Aggressivität der Tumorzellen ab.

Am häufigsten bilden sich bei Prostatakrebs Knochenmetastasen. Die Krebszellen besiedeln zunächst das Knochenmark und greifen schließlich auch die Knochensubstanz an. Daneben können bei Prostatakrebs Metastasen in der Leber, Lunge und im Gehirn entstehen.

Knochenmetastasen verändern den Knochenstoffwechsel. Dann verschiebt sich das ausgeklügelte Gleichgewicht zwischen knochenaufbauenden und -abbauenden Prozessen – und zwar zugunsten des Knochenabbaus. So lösen Metastasen in den Knochen mit der Zeit Knochenschmerzen aus. Zudem lassen sie die Knochen instabiler und brüchiger werden. Das Risiko für Knochenbrüche (Frakturen) steigt.

Metastasierter Prostatakrebs gilt in der Regel als nicht mehr heilbar, aber es gibt noch viele Behandlungsmöglichkeiten. Zum Einsatz kommen oft palliative Therapien, die nicht mehr auf die Heilung abzielen (kurativ). Sie sollen die Beschwerden lindern, das Tumorwachstum bremsen, das Überleben verlängern und die Lebensqualität aufrechterhalten. Es gilt, die verbleibende Lebenszeit so angenehm wie möglich zu gestalten.

Welche Symptome treten bei Knochenmetastasen auf? 

Die Symptome bei Knochenmetastasen sind oft unspezifisch und können auch bei vielen anderen Erkrankungen vorkommen. Daher lassen sie sich nicht immer sofort einordnen. Manche Männer haben keine Beschwerden und bemerken nichts von den Metastasen in ihren Knochen. Doch es gibt einige Anzeichen dafür, dass sich in den Knochen Tochtergeschwulste gebildet haben.

Knochenschmerzen

Knochenschmerzen sind der häufigste Hinweis darauf, dass der Prostatakrebs metastasiert ist. Allerdings treten sie längst nicht bei jedem Mann auf. Wo die Schmerzen spürbar sind, hängt davon ab, an welcher Stelle im Körper sich die Krebsabsiedelungen gebildet haben. So deuten zum Beispiel Rückenschmerzen (unterer Rücken) auf Metastasen in der Lendenwirbelsäule hin. Hüftschmerzen, die sich bei körperlicher Belastung verstärken, können ein Hinweis auf Metastasen im Bereich des Oberschenkelknochens oder Beckens sein. 

Die Schmerzen entstehen, wenn die Krebszellen die Nerven der Knochenhaut schädigen. Außerdem setzt der Körper aufgrund der Umbauprozesse im Knochen schmerzauslösende Entzündungsbotenstoffe frei.

Knochenbrüche

Metastasen können die Knochen spröde und brüchig machen. Ein Alarmzeichen können Knochenbrüche sein, die sich nicht durch einen Sturz oder Unfall erklären lassen. Manchmal genügen bei Knochenmetastasen schon geringste mechanische Einwirkungen, zum Beispiel ein leichter Stoß, um einen Knochen brechen zu lassen.

Wirbelbrüche

Wenn die Knochenmetastasen die Wirbelsäule betreffen, können Wirbelkörper brechen und die Nerven oder das Rückenmark einquetschen. Missempfindungen (beispielsweise Kribbeln), Taubheitsgefühle und Lähmungen können die Folgen und ein Hinweis auf Metastasen in den Knochen sein.

Erhöhter Kalziumspiegel

Bei Knochenmetastasen können auch manche Blutwerte erhöht sein. So können erhöhte Kalziumwerte im Blut (Hyperkalzämie) auf Metastasen in den Knochen hindeuten. Aufgrund der Umbauprozesse im Knochen steigt der Kalziumspiegel im Blut an und der Mineralhaushalt gerät aus dem Gleichgewicht. Dadurch können viele Organe des Körpers Schaden nehmen, zum Beispiel die Nieren oder das Herz (Herzrhythmusstörungen). Die Hyperkalzämie ist jedoch bei Knochenmetastasen sehr selten.

Störungen im Knochenmark

Störungen im Knochenmark (Knochenmarkkarzinose) entstehen, wenn sehr viele Krebszellen das Knochenmark befallen haben und somit die Blutbildung im Knochenmark gestört ist. Dort wird eine ganze Reihe von blutbildenden Zellen hergestellt. Fehlen im Blut zum Beispiel rote Blutkörperchen (Erythrozyten), entwickelt sich eine Blutarmut (Anämie). Der Organismus wird schlechter mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. Mögliche Symptome sind Müdigkeit, Schwindel und Atemnot. Seltener mangelt es an weißen Blutkörperchen (Leukozyten) oder an Blutplättchen (Thrombozyten). Insgesamt sind Knochenmarkkarzinosen aber sehr selten.

Diagnose: Wie stellt man Knochenmetastasen fest?

Ärztinnen und Ärzte fahnden nur gezielt nach Metastasen, wenn der PSA-Wert sehr hoch ist oder Sie Beschwerden haben, zum Beispiel Knochenschmerzen. Die Suche nach Metastasen ist keine Routine im Rahmen der Nachsorge. 

In einem Gespräch stellen sie Ihnen einige Fragen zur Krankengeschichte, zum Beispiel welche Symptome Sie haben, seit wann sie bestehen oder wie stark sie augeprägt sind. Auch bestehende Erkrankungen, derzeitige Therapien und frühere Behandlungen spielen eine Rolle.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, um Knochenmetastasen auf die Spur zu kommen. Die Tochtergeschwulste lassen sich vor allem mit Hilfe bildgebender Verfahren erkennen. Sie liefern Aufnahmen von den Knochen und den umgebenden Strukturen. Auf den Bildern ist aber nicht nur erkennbar, ob Metastasen vorhanden sind, sondern auch wie viele sich gebildet haben und wie groß sie sind. Außerdem können Ärztinnen und Ärzte sehen, wie stabil die Knochen noch sind. 

Bildgebende Verfahren zeigen zudem Metastasen in anderen Organen, zum Beispiel in der Leber oder Lunge. Von diesen Faktoren hängt die Wahl der passenden Therapie entscheidend ab. Meist kommt in der Diagnostik eine Kombination aus mehrere Verfahren zum Einsatz.

Szintigrafie

Eine Szintigraphie liefert Aufnahmen von den Knochen. Radiologen oder Radiologinnen injizieren schwach radioaktive Teilchen in die Blutbahn. Diese Substanzen reichern sich verstärkt in jenen Bereichen des Knochens an, in denen der Stoffwechsel besonders aktiv ist und in denen größere Umbauprozesse stattfinden. Eine besondere Kamera – die Gammakamera – registriert die abgegebene Strahlung. Dann wertet ein PC die Bilder vom gesamten Skelett aus. Auf einem Skelettszintigramm sind Knochenmetastasen gut zu erkennen. 

Röntgenuntersuchung

Eine Röntgenuntersuchung  kann Strukturen wie die Knochen gut abbilden. Sie zeigt zum Beispiel, ob und inwieweit der Knochen durch die Metastasen zerstört ist.

Computertomografie (CT)

Die Computertomografie arbeitet ebenfalls mit Röntgenstrahlen und liefert sehr genaue Schnittbilder aus dem Körperinneren. Die CT zeigt schon kleinere Veränderungen der Knochen. Außerdem lassen die Bilder Rückschlüsse auf die Stabilität des Knochens und die Ausdehnung einer Metastase zu.

Magnetresonanztomografie

Die Magnetresonanztomografie (MRT oder Kernspintomografie) arbeitet mit starken Magnetfeldern und Radiowellen. Meist kommt zusätzlich ein Kontrastmittel zum Einsatz. Die MRT liefert zusätzlich Bilder vom Rückenmark und den Nerven, die sich mittels Röntgenstrahlen nicht abbilden lassen. 

PSMA-PET/CT

PSMA-PET/CT ist eine noch relativ neue diagnostische Methode. PSMA ist die Abkürzung für prostataspezifisches Membranantigen - ein Eiweiß, das auf Prostatakrebszellen vermehrt vorkommt. Daran heftet sich eine schwach radioaktive Substanz (Tracer), die in die Blutbahn injiziert wird und sich im Körper verteilt. Hinter dem Kürzel PET steckt die Positronen-Emissions-Tomografie, die Radiologen und Radiologinnen wiederum mit der Computertomografie (CT) kombinieren. Die Bilder zeigen die Stoffwechselaktivität von Tumorzellen (PET) im aufgenommenen Körperbereich (CT). 

Eine PET-CT ist ein teures und aufwändiges Verfahren. Nicht jede Klinik besitzt entsprechende Geräte. Die PSMA-PET besitzt kann aber Metastasen bei Prostatakrebs genauer aufspüren als die CT und Szintigrafie. 

Knochenbiopsie

Bei einer Knochenbiopsie wird eine Gewebeprobe aus dem verdächtigen Knochenbereich entnommen. Diese untersucht ein Pathologe oder eine Pathologin anschließend im Labor unter dem Mikroskop auf Krebszellen.

Wie behandelt man Knochenmetasen bei Prostatakrebs?

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, wie man Knochenmetastasen bei Prostatakrebs behandelt. Welche Therapie in Frage kommt, hängt von verschiedenen Faktoren ab, zum Beispiel:

• Ist das metastasierte Prostatakarzinom hormonempfindlich (mHSPC)? Dann brauchen die Krebszellen Testosteron für ihr Wachstum.
• Liegt ein kastrationsresistentes metastasiertes Prostatakarzinom vor (mCRPC)? Hier reagieren die Krebszellen nicht mehr ausreichend auf einen Hormonentzug im Rahmen einer Hormontherapie – sie wachsen trotzdem weiter.
• Wie viele Metastasen gibt es? Nur wenige (Oligometastasierung) oder viele?
• Wie groß sind die Metastasen und wie hoch ist die „Metastasenlast“?
• Welche Symptome treten auf?
• Welche Vorbehandlungen haben Sie erhalten?
• Wie gut ist Ihr gesundheitlicher Allgemeinzustand?

Besprechen Sie immer alle Behandlungsmöglichkeiten gemeinsam mit Ihrem Behandlungsteam, zum Beispiel in einem zertifizierten Krebszentrum. Ein Tumorboard mit Expertinnen und Experten verschiedener Disziplinen berät jeden Fall einzeln. Dann entscheiden Sie zusammen nach dem Prinzip des Shared Decision Making, was so viel wie „gemeinsame Entscheidungsfindung“ bedeutet. 

Die Behandlungen zielen darauf ab, die Schmerzen und andere Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität zu verbessern oder aufrechtzuerhalten. Außerdem möchten Ärztinnen und Ärzte das Tumorwachstum aufhalten und die Lebenszeit verlängern. Die Therapien sind meist palliative Behandlungen, weil ein metastasierter Prostatakrebs in vielen Fällen nicht mehr heilbar ist.

Hormontherapie

Die Hormontherapie eignet sich für Männer mit Knochenmetastasen und einem  hormonempfindlichen Prostatakrebs. Das bedeutet: Tumor und Metastasen wachsen unter Hormoneinfluss (Testosteron). Durch den Entzug des männlichen Geschlechtshormons lässt sich ihr Wachstum aufhalten. Bei der Hormontherapie lassen sich auch verschiedene Medikamente (Hormonentzug und Antiandrogene) miteinander kombinieren. 

Sie beginnt in der Regel zeitnah und soll das Risiko für Komplikationen wie Knochenbrüche oder eine Kompression des Rückenmarks senken. Auch Beschwerden wie Knochenschmerzen lassen sich lindern. Wenn der Prostatakrebs kastrationsresistent geworden ist, wird der Hormonentzug dennoch weitergeführt.

PARP-Hemmer

Medikamente aus der Gruppe der PARP-Hemmer sind noch relativ neu und eine Möglichkeit für bestimmte Männer mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mCRPC). Sie können Träger einer genetischen Veränderung sein, welche die Reparaturmechanismen der Zellen betreffen. Beeinträchtigt ist die sogenannte „homologe Rekombinationsreparatur“ (HRR), die für Doppelstrangbrüche des Erbguts (DNA) zuständig ist. Dies sind die schwersten Erbgutschäden.  

Fällt dieses Reparatursystem aus (HRR-Defizienz), können Krebsarten wie Prostatakrebs entstehen. An dieser defekten Zellreparatur setzen Wirkstoffe aus der Gruppe der PARP-Hemmer an. Beispiele für Wirkstoffe  sind Olaparib, Niraparib und Talazoparib.

Bei bis zu einem Drittel der Männer mit mCRPC lassen sich laut der Leitlinie in den Tumorzellen genetische Veränderungen (Mutationen) nachweisen, welche die Reparaturmechanismen des Erbguts (DNA) stören.  Dazu gehören zum Beispiel Veränderungen in den Genen namens ATM, BRCA1, BRCA2, BRIP1, CDK12, CHEK2, FANCA, HDAC2 oder PALB2.

BRCA1/2-Mutationen machen ungefähr ein Drittel dieser genetischen Veränderungen aus. Die Abkürzung „BRCA“ steht für „BReast CAncer“. Die Mutation kann erblich bedingt und schon ab dem Beginn des Lebens in der Keimbahn (bei Männern in den Samenzellen) vorhanden sein. Sie findet sich dann in allen Körperzellen. Die Mutation kann aber auch im Lauf des Lebens erworben sein. Sie ist dann in allen Körperzellen nachweisbar, die durch Zellteilung aus dieser mutierten Zelle hervorgehen (somatische Mutation). 

Ein genetischer Test kann zeigen, ob eine Mutation in einem entsprechenden Gen vorliegt. Empfohlen ist es, den Test anhand von Tumorgewebe aus einer Metastase durchzuführen. Alternativ lässt sich auch das Material des Primärtumors untersuchen. Dies birgt jedoch die Gefahr, dass genetische Veränderungen, die sich erst im Prozess der Metastasierung entwickelt haben, nicht erfasst werden.

Chemotherapie

Prostatakrebs wird mit der Zeit oft „taub“ für den Hormonentzug und wächst dann trotzdem weiter. Dann kann eine Chemotherapie mit Zellgiften (Zytostatika) helfen, die wie die Hormontherapie ebenfalls im gesamten Körper wirkt. Zum Einsatz kommt meist das Chemotherapeutikum Docetaxel, das alle zwei bis drei Wochen als Infusion verabreicht wird. Wenn die Krebserkrankung dennoch fortschreitet, ist Cabazitaxel eine Möglichkeit. Die Chemotherapie lässt sich auch mit der Hormontherapie kombinieren. 

Radionuklidtherapie

Bei einer großen Anzahl von Knochenmetastasen verspricht die Bestrahlung einzelner Krebsherde im Knochen kaum Erfolg. Dann bestrahlen Ärzte die Knochen von innen mit Hilfe sogenannter Radionuklide, zum Beispiel mit Strontium-89, Rhenium-186, Samarium-153 oder Radium 223. Letzteres führt sogar zu einer verlängerten Überlebenszeit, wenn Sie einen guten gesundheitlichen Allgemeinzustand  und keine Metastasen im Bauchraum haben. Radionuklide kommen zum Einsatz, wenn der Prostatakrebs kastrationsresistent geworden ist.

Ärzte und Ärztinnen injizieren die radioaktiven Strahler einmalig ins Blut. Sie wandern zu den Knochen,  lagern sich dort ein und entfalten dann ihre Wirkung direkt vor Ort: Sie schädigen das Erbgut der Krebszellen. Radionuklide lindern die Schmerzen bei sechs bis acht von zehn Männer für durchschnittlich zwei bis vier Monate, schreibt die DGU. Daneben bremsen die Substanzen Entzündungen und verkleinern die Metastasen meist – ganz verschwinden sie in der Regel jedoch nicht. 

Auch die Behandlung mit Lutetium 177-PSMA gehört zur Radionuklidtherapie (Radioligandentherapie). Noch relativ neu auf dem Markt ist der Wirkstoff Lutetium (177Lu) Vipivotidtetraxetan. Die Radioligandentherapie eignet sich für Männer mit einem mCRPC, die schon bestimmte Vorbehandlungen erhalten haben und bei denen vermehrt PSMA auf den Zellen nachweisbar ist. 

Bestrahlung

Eine Bestrahlung über die Haut (perkutane Strahlentherapie) wählen Radiologen und Radiologinnen, wenn nur wenige Knochenmetastasen – also einzelne Herde – nachweisbar sind. Die Metastasen im Knochen lassen sich mit Hilfe der Strahlen gezielt behandeln. Eine Bestrahlung kann zum Einsatz kommen, wenn:

• das Risiko für Knochenbrüche erhöht ist.
• Knochenschmerzen vorhanden sind.
• eine Operation die Knochen stabilisiert hat.
• Schäden an der Wirbelsäule, Querschnittslähmung oder Nervenschäden durch den Druck der Metastasen drohen.

Besprechen Sie mit Ihrem Behandlungsteam, wie oft man die Knochenmetastasen bestrahlen muss. Oft genügen schon wenige Strahlensitzungen. Die Bestrahlung der Knochenmetastasen lindert die Schmerzen nach wenigen Tagen bei mindestens acht von zehn Männern, berichtet die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU). Bei fünf von zehn Männern hält die schmerzlindernde Wirkung über sechs Monate und länger an. Außerdem stabilisiert die Strahlentherapie den Knochen wieder. Sie ist alleine oder in Kombination mit einer Operation einsetzbar.

Bisphosphonate 

Bisphosphonate sind Medikamente, die den Knochenabbau bremsen. Sie hemmen die knochenabbauenden Zellen, die Osteoklasten. Bisphosphonate kommen schon länger beim Knochenschwund (Osteoporose) zum Einsatz. 

Bei kastrationsresistentem Prostatakrebs eignet sich das Bisphosphonat Zoledronsäure in Kombination mit Vitamin D. Bisphosphonate lindern Schmerzen, stabilisieren die Knochen und senken die Gefahr von Knochenbrüchen. So ist der Einsatz der Zoledronsäure vorbeugend zum Schutz der Knochen empfohlen. 

Mögliche Nebenwirkungen der Medikamente sind Nierenfunktionsstörungen. Sehr gefürchtet ist die seltene Nebenwirkung der Bisphosphonate: Schäden am Kiefer (Kiefernekrose). Eine gute Mundhygiene, ein Besuch bei Ihrem Zahnarzt und eine eventuelle Zahnsanierung vor der Behandlung sind zur Vorbeugung besonders wichtig. Eine Kiefernekrose müssen Sie sofort behandeln lassen.

Antikörper Denosumab

In manchen Fällen kann der Antikörper Denosumab, ebenfalls kombiniert mit Vitamin D, eine Alternative zu Bisphosphonaten sein. Das Medikament eignet sich auch, wenn die Nierenfunktion eingeschränkt ist. Denosumab bremst die Aktivität der knochenabbauenden Zellen. Auch hier besteht die Gefahr für eine Kiefernekrose und es gelten die gleichen Vorsichtsmaßnahmen wie bei den Bisphosphonaten. Zudem kann Denosumab einen starken Kalziummangel hervorrufen. Der Antikörper Denosumab ist nur für Männer mit kastrationsresistentem Prostatakrebs empfohlen.

Schmerztherapie

Prostatakrebs kann im fortgeschrittenen und metastasierten Stadium sehr schmerzhaft werden. Das gilt vor allem, wenn sich die Knochenmetastasen in der Wirbelsäule gebildet haben. Der gesamte Körper, Geist und die Psyche leiden, wenn ein Mensch Schmerzen hat. Auch der Alltag und die Lebensqualität sind oft erheblich eingeschränkt. Deswegen ist eine gute Schmerztherapie so wichtig. Es gibt wirksame Schmerzmedikamente (Analgetika), die Schmerzen lindern oder sie zumindest erträglich machen. 

Wichtig ist, dass Sie Ihre Schmerzstärke immer möglichst genau beschreiben. Eine Schmerzskala hilft Ihnen bei der Einschätzung. Dann haben Ärztinnen und Ärzte auch die Möglichkeit, die Schmerztherapie immer wieder individuell anzupassen. So lässt sich oft auch trotz Knochenmetastasen eine gute Lebensqualität erreichen.

Grob lassen sich zwei Gruppen von Schmerzmitteln unterscheiden:

• Nicht-Opioid-Analgetika: Beispiele für Wirkstoffe sind Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen und Diclofenac, die zur Gruppe der Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) gehören. Auch Paracetamol und Metamizol sind wirksame Schmerzmittel. In niedriger Dosierung sind sie oft rezeptfrei in der Apotheke oder im Internetversandhandel erhältlich.
• Opioide: Das sind stärkere Schmerzmittel als die Analgetika. Es gibt schwach wirksame Opioide, zum Beispiel Codein, Tilidin oder Tramadol. Stärkere Opioide sind zum Beispiel Morphin, Oxycodon, Methadon, Fentanyl oder Tapentadol. Opioide unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz und sind verschreibungs- und rezeptpflichtig.

Die Schmerztherapie orientiert sich am Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation WHO. Welche Schmerzmittel zum Einsatz kommen, hängt von der Schmerzstärke ab. Ärzte und Ärztinnen unterscheiden zwischen schwachen, mittleren und starken Schmerzen. Es gibt also drei Schmerzstufen, bei denen sie jeweils verschiedene Schmerzmittel anwenden, oft als Kombination. Helfen also die Medikamente nicht mehr ausreichend, wählen sie Schmerzmittel aus der nächsthöheren Stufe.

Neben den Schmerzmitteln kommen meist noch zusätzliche unterstützende Behandlungen zum Einsatz, etwa pflegerische Maßnahmen oder die Physiotherapie. Je nach Beschwerden können noch weitere Medikamente sinnvoll sein, beispielsweise Antidepressiva (sie wirken ebenfalls schmerzlindernd).