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Fragen an den Urologen Dr. Schiefelbein

Der Würz­bur­ger Uro­lo­ge Dr. Frank Schie­fel­bein gibt Aus­kunft zu den wich­tigs­ten Fra­gen rund um das The­ma Prostata.

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Einleitung
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Vie­le Män­ner fürch­ten sich vor der Behand­lung von Pro­sta­ta­krebs. Denn nicht sel­ten sind Impo­tenz und Inkon­ti­nenz die Fol­ge.

Deshalb ist es sehr wichtig, dass wir Ärzte unsere Patienten umfassend über die Erkrankung und über alle möglichen sinnvollen Therapien aufklären“

sagt Dr. Frank Schie­fel­bein, Chef­arzt der Mis­si­ons­ärzt­li­chen Kli­nik in Würz­burg. Hier beant­wor­tet er die wich­tigs­ten Fragen.

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Fragen und Antworten
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Welches Risiko hat ein Mann, an Prostatakrebs zu erkranken? 

Mit jähr­lich nahe­zu 70.000 Neu­erkran­kun­gen ist der Pro­sta­ta­krebs der häu­figs­te bös­ar­ti­ge Tumor bei Män­nern. Jedes Jahr ster­ben etwa 13.000 Män­ner in Deutsch­land an die­ser Erkran­kung. Sta­tis­tisch gese­hen liegt das Lebens­zeit­ri­si­ko, an Pro­sta­ta­krebs zu erkran­ken, bei etwa 13 Pro­zent – etwa drei Pro­zent der Män­ner ster­ben schließ­lich dar­an. In den letz­ten 30 Jah­ren haben sich aber die Vor­sor­ge und medi­zi­ni­sche The­ra­pi­en bei Pro­sta­ta­krebs erheb­lich verbessert.

Ab welchem Alter ist eine Vorsorgeuntersuchung auf Prostatakrebs sinnvoll? 

Im Rah­men der Krebs­früh­erken­nung bie­ten die gesetz­li­chen Kran­ken­kas­sen Män­nern ab dem 45. Lebens­jahr ein­mal jähr­lich eine Vor­sor­ge­un­ter­su­chung an. Dabei tas­tet der Arzt die Pro­sta­ta über den End­darm mit dem Fin­ger ab. Wenn Män­ner dies wün­schen,  kann der Arzt auch eine erwei­ter­te Krebs­vor­sor­ge durchführen.

Dazu gehö­ren die Bestim­mung des PSA-Wer­tes und eine beson­de­re Ultra­schall­un­ter­su­chung (trans­rek­ta­ler Ultra­schall, TRUS), die eben­falls über den End­darm geschieht. Der PSA-Anstieg gilt als ein wich­ti­ges Früh­warn­zei­chen in der Dia­gnos­tik des Pro­statakar­zi­noms. Bei erb­li­cher Vor­be­las­tung rate ich Män­nern dazu, die Vor­sor­ge schon ab dem 40. Lebens­jahr zu beginnen.

Wie aussagefähig sind die Untersuchungen zur Krebsfrüherkennung?

Wenn die Unter­su­chun­gen zur Pro­sta­ta­vor­sor­ge regel­mä­ßig unauf­fäl­lig sind, kön­nen wir Pro­sta­ta­krebs mit guter Sicher­heit aus­schlie­ßen. Dazu gehö­ren der Tast­be­fund, PSA-Wert und die Ultraschalluntersuchung.

Schließt ein normaler PSA-Wert ein Prostatakarzinom aus?

Lei­der ist der PSA-Wert nicht zu hun­dert­pro­zen­tig aus­sa­ge­kräf­tig. PSA heißt übri­gens pro­stat­a­spe­zi­fi­sches Anti­gen. Dies ist ein Eiweiß, das sich im Blut nach­ge­wei­sen lässt. Der Pro­sta­ta­krebs ist ein bös­ar­ti­ger Tumor, den wir sehr unter­schied­lich bewer­ten. Bei bis zu 15 Pro­zent der Pro­statakar­zi­no­me haben Män­ner kei­nen erhöh­ten PSA-Wert.

Im Zwei­fels­fall zie­hen wir ande­re Labor­tests her­an, zum Bei­spiel den PCA-3-Test. PCA-3 steht für Prosta­te CAncer Gene 3. Anhand einer Urin­pro­be ana­ly­sie­ren wir Pro­sta­ta­zel­len. PCA3 ist ein Gen, das nur im Pro­sta­ta­ge­we­be vor­kommt. Ent­ar­ten die Pro­sta­ta­zel­len, kommt es in erhöh­ten Men­gen vor. Gesun­des Pro­sta­ta­ge­we­be hat also einen viel nied­ri­ge­ren PCA3 Wert als Prostatakrebszellen.

Schaden PSA-Tests mehr als sie nutzen?

Der PSA-Wert ist der­zeit der emp­find­lichs­te Para­me­ter, den wir in der Früh­dia­gnos­tik des Pro­sta­ta­kreb­ses haben. Wir müs­sen aller­dings sehr dif­fe­ren­ziert und ver­ant­wor­tungs­voll mit dem PSA-Wert umge­hen. Die grund­le­gen­de Vor­aus­set­zung dafür ist, dass wir das indi­vi­du­el­le Risi­ko eines Man­nes für Pro­sta­ta­krebs gut abwä­gen und ein­schät­zen. Beim Pro­sta­ta­krebs ken­nen wir sehr unter­schied­li­che Ver­laufs­for­men – von lang­sam wach­sen­den Tumo­ren, die womög­lich nie­mals zu Leb­zei­ten Pro­ble­me ver­ur­sa­chen, bis hin zu aggres­si­ven Tumo­ren, die sich schnell wei­ter­ent­wi­ckeln. Um eine Über­the­ra­pie zu ver­mei­den, müs­sen wir das indi­vu­el­le Risi­ko­pro­fil eines jeden Man­nes bewerten.

Auf welche Warnzeichen sollten Männer grundsätzlich achten? 

Lei­der gibt es kei­ne frü­hen Warn­zei­chen für Pro­sta­ta­krebs. Beschwer­den beim Was­ser­las­sen sind ein Hin­weis auf eine Pro­sta­taer­kran­kung. Dabei kann es sich um die häu­fi­ge gut­ar­ti­ge Pro­sta­ta­ver­grö­ße­rung han­deln, aber auch um Pro­sta­ta­krebs. Hat der  Tumor eine gewis­se Grö­ße erreicht, engt er die Harn­röh­re ein. Die Pro­sta­ta umschließt näm­lich den obe­ren Teil der Harn­röh­re. So ent­ste­hen die Pro­ble­me beim Wasserlassen.

Im fort­ge­schrit­te­nen Sta­di­um kön­nen Blu­tun­gen beim Was­ser­las­sen oder Samen­er­guss auf­tre­ten. Man­che Män­ner haben auch Rücken­schmer­zen wie bei einem Hexen­schuss. Der Grund ist, dass sich Kno­chen­me­ta­sta­sen typi­scher­wei­se im Bereich der Wir­bel­säu­le ansiedeln.

Was tun Ärzte, wenn der Verdacht auf Prostatakrebs besteht?

Dann müs­sen Ärz­te die Dia­gno­se Pro­sta­ta­krebs durch eine Gewe­be­pro­be sichern, die ein Patho­lo­ge anschlie­ßend fein­ge­web­lich unter dem Mikro­skop unter­sucht. Die Stanz­bio­spie oder Fein­na­del­bi­op­sie geschieht unter ört­li­cher Betäu­bung. Sie ist nahe­zu schmerz­frei. So kön­nen wir uns auch ein Bild davon machen, wie weit der Tumor aus­ge­dehnt und wie aggres­siv er ist. Die­se Erkennt­nis­se aus dem patho­lo­gi­schen Befund sind sehr wich­tig für uns, damit wir die The­ra­pie gut pla­nen kön­nen. Ein Bei­spiel ist die Fra­ge­stel­lung, ob eine ner­ven- und gefäß­scho­nen­de, potenz­er­hal­ten­de Ope­ra­ti­on mög­lich ist.

Ist eine Gewebeentnahme unbedingt erforderlich? 

Die Biop­sie ist die ein­zi­ge Mög­lich­keit, mit der wir die Dia­gno­se Pro­sta­ta­krebs wirk­lich sichern kön­nen. Die Ergeb­nis­se aus der fein­ge­web­li­chen Unter­su­chung sind wich­ti­ge Grund­la­gen für die Therapieentscheidung.

Kritiker bemängeln, dass angeblich zu viele Biopsien vorgenommen werden. 

Män­ner ent­schei­den immer selbst, ob sie eine erwei­ter­te Pro­sta­ta­di­a­gnos­tik mit der Bestim­mung des PSA-Wer­tes, trans­rek­ta­lem Ultra­schall und einer Pro­statabi­op­sie wün­schen. Wir Ärz­te müs­sen die Män­ner aber sorg­fäl­tig bera­ten und ihnen genau erklä­ren, was der Nut­zen und die Risi­ken sind. Gene­rell wol­len wir natür­lich eine Über­dia­gnos­tik und Über­the­ra­pie ver­mei­den. Gleich­zei­tig geht es uns dar­um, so gut wie mög­lich aus­zu­schlie­ßen, dass wir den Pro­sta­ta­krebs zu spät diagnostizieren.

Wie aussagekräftig ist die Untersuchung der Stanzproben?

Die Leit­li­ni­en zum Pro­statakar­zi­nom haben stan­dar­di­siert fest­ge­legt, wie Ärz­te die Biop­sie genau durch­füh­ren müs­sen. Ziel ist es immer, einen kli­nisch auf­fäl­li­gen Pro­sta­ta­krebs zu dia­gnos­ti­zie­ren. Gege­be­nen­falls set­zen wir wei­te­re Unter­su­chun­gen ein, etwa die Kern­spin­to­mo­gra­fie (MRT) oder rech­ner­ge­stütz­te Ultra­schall­un­ter­su­chun­gen mit Elas­to­gra­fie, um die Dia­gnos­tik zu ver­fei­nern. Dadurch kön­nen wir ein Pro­statakar­zi­nom mit hin­rei­chen­der Sicher­heit nach­wei­sen oder eben ausschließen.

Müssen Ärzte einen Prostatakrebs auf jeden Fall behandeln?

Es gibt auch die Mög­lich­keit, den Pro­sta­ta­krebs zunächst nur zu über­wa­chen. Das gilt zum Bei­spiel für einen gut dif­fe­ren­zier­ten Pro­sta­ta­krebs mit einem Glea­son-Score unter 6, einem PSA-Wert unter 10 und ohne einen aus­ge­dehn­ten Tast­be­fund. Die­se akti­ve Über­wa­chung oder active sur­veil­lan­ce setzt vor­aus, dass Män­ner sich regel­mä­ßig alle drei Mona­te unter­su­chen las­sen. So kön­nen wir erken­nen, wann aus einem harm­lo­sen ein aggres­si­ve­rer Ver­lauf ent­steht. Dann müs­sen wir die The­ra­pie umstel­len. Mög­lich­kei­ten sind eine Ope­ra­ti­on mit Ent­fer­nung der Pro­sta­ta oder eine Bestrah­lung, um den Pro­sta­ta­krebs hei­len zu können.

Bei welchem Prostatakrebs ist eine Behandlung unumgänglich?

Bei einem jün­ge­ren Pati­en­ten mit einer Lebens­er­war­tung von mehr als zehn Jah­ren, bei dem der Tumor schlecht dif­fe­ren­ziert und wei­ter aus­ge­dehnt ist und bei dem noch PSA-Wert erhöht ist, ist die Behand­lung unum­gäng­lich. Die­se Fak­to­ren spre­chen näm­lich für einen aggres­si­ve­ren Pro­sta­ta­krebs, den wir in einer Ope­ra­ti­on ent­fer­nen oder bestrah­len. Auch bei Män­nern mit Pro­sta­ta­krebs, die Beschwer­den oder Meta­sta­sen haben, soll­te die Behand­lung sofort begin­nen. Wir haben heu­te für fast jedes Tumor­sta­di­um eine ange­mes­se­ne und erfolg­ver­spre­chen­de medi­ka­men­tö­se The­ra­pie, die den Erkran­kungs­ver­lauf erheb­lich ver­lang­sa­men kann.

Welche Aspekte sind bei der Therapiewahl wichtig?

Die Behand­lung eines Pro­statakar­zi­noms geschieht immer indi­vi­du­ell. Sie hängt vom Tumor­sta­di­um, der Tumor­dif­fe­ren­zie­rung, mög­li­chen Beglei­ter­kran­kun­gen und dem Alter eines Man­nes ab. Die Mög­lich­kei­ten der akti­ven Über­wa­chung von Pro­sta­ta­tu­mo­ren haben sich erheb­lich ver­bes­sert. Wir kön­nen die­se Über­wa­chung bei immer mehr Män­ner ein­set­zen – mit dem Ziel, eine Über­the­ra­pie zu vermeiden.

Wann ist eine Operation bei Prostatakrebs notwendig? 

Arzt und Pati­en­ten über­le­gen und ent­schei­den immer gemein­sam, ob eine Ope­ra­ti­on – die radi­ka­le Pro­sta­tek­to­mie – in Fra­ge kommt. Wich­ti­ge Fak­to­ren, die hier mit hin­ein­spie­len, sind das Alter des Pati­en­ten, sein Gesund­heits­zu­stand, die indi­vi­du­el­len Tumord­a­ten wie Tumor­dif­fe­ren­zie­rung und Tumor­aus­deh­nung sowie der PSA-Wert. Der Vor­teil einer Ope­ra­ti­on ist, dass der Patho­lo­ge die Pro­sta­ta genau unter­su­chen kann und damit das Sta­di­um des Tumors exakt bestimmt wer­den kann. Hat der Tumor schon die Kap­sel der Pro­sta­ta durch­bro­chen, kön­nen wir ihn recht­zei­tig durch eine ergän­zen­de Strah­len­the­ra­pie heilen.

Die Prostata-Operation hat viele Nachteile, allen voran Impotenz und Inkontinenz.

Das stimmt, die Risi­ken einer Erek­ti­len Dys­funk­ti­on und Inkon­ti­nenz gibt es. In der Qua­li­tät der ope­ra­ti­ven Ver­sor­gung gibt es jedoch gro­ße Unter­schie­de. Unter­su­chun­gen bele­gen ein­deu­tig, dass Kli­ni­ken mit hoher Exper­ti­se und hohen Fall­zah­len in der Ver­sor­gung auch bes­se­re Ope­ra­ti­ons­er­geb­nis­se vor­wei­sen kön­nen. Vor allem die Rate der Harn­in­kon­ti­nenz ist deut­lich nied­ri­ger, wenn ein Ope­ra­teur mit gro­ßer Erfah­rung am Werk ist. Das Glei­che gilt für den Erhalt der Potenz.

Ist die Strahlentherapie eine echte Alternative zur OP?

Ja, denn bei man­chen Pro­statakar­zi­no­men erziel­ten wir mit der Strah­len­the­ra­pie genau­so gute Ergeb­nis­se wie mit einer Ope­ra­ti­on. Hat ein Pati­ent zum Bei­spiel schwe­re Vor­er­kran­kun­gen, besitzt er ein erhöh­tes Nar­ko­se­ri­si­ko. In die­sem Fall raten eher zu einer Bestrah­lung als zu einer Operation.

Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie? 

Früh­zei­ti­ge Neben­wir­kun­gen einer Bestrah­lung ist eine Bla­sen­ent­zün­dung, die mit häu­fi­gem Harn­drang ein­her­geht. Aucn das Was­ser­las­sen ist manch­mal erschwert. ‚Radio­ge­ne Cys­ti­tis‘ sagen wir Ärz­te dazu. Weil Radio­lo­gen auch den End­darm mit­be­strah­len, kann es dort eben­falls zu einer Rei­zung kom­men. Die­se Beschwer­den sind jedoch in der Regel vor­über­ge­hend. Sel­ten ent­wi­ckeln Pati­en­ten Spät­fol­gen, etwa eine geschrumpf­te Harn­bla­se oder einen Tumor im Enddarm.

Prostatakrebs bildet oft Metastasen im Knochen. Was dann?

Bei fort­ge­schrit­te­nem Pro­sta­ta­krebs mit Meta­sta­sen ist zunächst die Hor­mon­ent­zugs­the­ra­pie eine gute Behand­lungs­mög­lich­keit. Dabei sen­ken wir die Kon­zen­tra­ti­on des männ­li­chen Sexu­al­hor­mons Tes­to­ste­ron und ver­rin­gern so die Akti­vi­tät der meis­ten Kno­chen­me­ta­sta­sen deut­lich. Kno­chen­me­ta­sta­sen, die eine Gefahr für einen Kno­chen­bruch ber­gen, bestrah­len wir gezielt. Das gilt vor allem für Meta­sta­sen, die sich im Bereich der Wir­bel­kör­per befinden.

Außer­dem set­zen wir Medi­ka­men­te ein, die den Kno­chen­stoff­wech­sel posi­tiv beein­flus­sen und die Akti­vi­tät der meis­ten Kno­chen­me­ta­sta­sen erheb­lich ver­rin­gern – so sen­ken wir das Risi­ko für einen Kno­chen­bruch. Ver­ur­sa­chen die Kno­chen­me­ta­sta­sen Schmer­zen, brin­gen wir radio­ak­tiv mar­kier­te, an Eiwei­ße gebun­de­ne Sub­stan­zen in den Kör­per ein. Sie lagern sich in die Meta­sta­sen ein und brem­sen ihre Aktivität.

Ist Prostatakrebs heute heilbar?

Ist der Pro­sta­ta­krebs lokal noch nicht fort­ge­schrit­ten und hat kei­ne Toch­ter­ge­schwüls­te in den Lymph­kno­ten und ande­ren Orga­nen gebil­det, erwar­ten wir in bis zu 90 Pro­zent der Fäl­le eine kom­plet­te Hei­lung. Des­we­gen ist ja die Pro­sta­ta-Vor­sor­ge so wich­tig, um ein Pro­statakar­zi­nom in einem Sta­di­um zu dia­gnos­ti­zie­ren, in dem es noch auf die Pro­sta­ta beschränkt ist. Posi­tiv ist auch, dass sich die Ope­ra­ti­ons­tech­ni­ken in den letz­ten Jah­ren wei­ter ver­fei­nert haben. Das gilt auch für die Bestrah­lungs­tech­ni­ken. Zudem sind in den letz­ten zwei Jah­ren neue Medi­ka­men­te für das meta­sta­sier­te Pro­statakar­zi­nom auf den Markt gekom­men. So kön­nen wir den Ver­lauf eines fort­ge­schrit­te­nen Pro­sta­ta­ta­kreb­ses brem­sen und die Lebens­qua­li­tät der Pati­en­ten verbessern.

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